¡Cuando tratar la inflamación Post Infarto reduce los eventos Isquémicos recurrentes! ¿La droga (Colchicina) de la enfermedad de los reyes para todos los plebeyos?

Trial : Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial - COLCOT

Autor: Dr José Miguel Torres Viera.

¿Dónde se presentó?

HOT trials , AHA 2019 / Filadelfia

¿Quién lo presentó?

Jean Claude Tardif, MD, FACC

Trial Sponsor:

Government of Quebec and Canadian Institutes of Health Research

¿Cuál es el contexto que justifica el estudio?

Anteriormente, el ensayo LoDoCo mostró que, con la misma dosis baja de 5 mg, la colchicina redujo el riesgo de eventos CV en el contexto de CAD estable, pero ese estudio fue pequeño con solo 532 pacientes y no incluyó un placebo.  Por el contrario, COLCOT inscribió a más de 4,700 pacientes.

Existe una amplia evidencia que respalda el papel de la inflamación en la aterosclerosis y sus complicaciones.

Hace 2 años se presentó el estudio CANTOS que obtuvo gran atención en el contexto del Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología al mostrar una reducción modesta en los principales eventos CV con el anticuerpo monoclonal humano canakinumab (Ilaris) en pacientes con CAD estable.  A pesar del entusiasmo por la validación del ensayo de la hipótesis de la inflamación, el entusiasmo comenzó a desvanecerse después de que el fabricante del medicamento, Novartis, decidió no seguir una indicación de CV. 

Un año después, CIRT no pudo mostrar un beneficio CV con otro anti-inflamatorio, el metotrexato.

En el estudio COLCOT los investigadores formularon la hipótesis de que los efectos antioxidantes y antiinflamatorios de la colchicina pueden tener un efecto beneficioso sobre la aterosclerosis, al desacelerar el desarrollo de la placa grasa y ayudar a estabilizar las placas ya existentes.

¿En qué consistió?

El objetivo del ensayo fue evaluar la colchicina en comparación con el placebo administrado dentro de los 30 días de un infarto de miocardio.

Diseño del estudio

  Aleatorizado

  Paralela

  Doble ciego

  Los pacientes que sufrieron un infarto de miocardio en los últimos 30 días fueron asignados al azar a colchicina 0,5 mg diarios (n = 2.366) versus placebo (n = 2.379).

  Número total de enrolados: 4.745

  Duración del seguimiento: mediana de 22,6 meses.

  Edad media del paciente: 61 años.

  Porcentaje femenino: 20%

  Porcentaje con diabetes: 20%

  Criterios de inclusión:

  Infarto de miocardio en los últimos 30 días y finalización de toda la revascularización coronaria prevista

¿Que resultó?

El resultado primario de eficacia, muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, paro cardíaco resucitado u hospitalización urgente por angina inestable que conduce a la revascularización, se produjo en el 5,5% del grupo de colchicina en comparación con el 7,1% del grupo placebo (p = 0,02).

 Resultados secundarios:

 Muerte cardiovascular: 0.8% del grupo de colchicina en comparación con 1.0% del grupo de placebo (p = no significativo)

 Accidente cerebrovascular: 0.2% del grupo de colchicina en comparación con 0.8% del grupo de placebo (p <0.05)

 Hospitalización urgente por angina inestable que conduce a revascularización: 1.1% del grupo de colchicina en comparación con 2.1% del grupo de placebo (p <0.05)

 Infección: 2.2% del grupo de colchicina en comparación con 1.6% del grupo de placebo (p = 0.15)

 Diarrea: 9.7% del grupo de colchicina en comparación con 8.9% del grupo de placebo (p = 0.35)

¿Cuál es el aporte del estudio?

* La adición del agente antiinflamatorio colchicina a la atención estándar dentro de los 30 días de un infarto de miocardio (IM) redujo significativamente un punto final compuesto de eventos cardiovasculares en comparación con placebo.

* El estándar de atención fue muy bueno en este estudio, con el 99% de las personas que tomaron aspirina, el 98% con otro antiplaquetario, el 99% con terapia con estatinas y aproximadamente el 89% con un betabloqueante, por lo que el “aporte antiinflamatorio “destaca sustancialmente en el medio de un “tratamiento de base acorde a lo ideal en esta situación clínica “

* Estos resultados confirman que el tratamiento de la inflamación reduce el riesgo cardiovascular global post infarto y es un ejemplo de reutilización exitosa de un “medicamento genérico” relativamente seguro y ampliamente disponible para su aplicación

* Es importante destacar que COLCOT no fue un ensayo clínico patrocinada por la industria, lo que podría contener los costos de la utilización global de la droga como estabilizador de aterosclerosis.

¿Cómo aplicamos estos resultados a la cardiológica actual?

Creemos que la tendencia de beneficio establecida en el estudio es promisoria e interesante, pero consideramos que “sus resultados no son de aplicación inmediata”, quizás el COLCOT 2 en más de 10 mil pacientes con DM confirme la validez de la Colchicina como “acompañante de rutina” de las herramientas terapéuticas en el manejo del espectro de la enfermedad aterosclerotica.

La colchicina no se asoció con disminuciones significativas en los componentes individuales de muerte CV, paro cardíaco resucitado o IM, que son elementos robustos que los cardiólogos esperan modificar con intervenciones terapéuticas, particularmente si no hay tampoco modificaciones de la calidad de vida de los pacientes.

Y aunque el fármaco redujo el riesgo de accidente cerebrovascular (¿muy precoz para ser atribuible a la droga?)  y la hospitalización urgente por angina que conduce a la revascularización coronaria, la diferencia absoluta es pequeña y el NNT se mantiene realmente alto.

En este ensayo no se realizó una “verificación completa de los eventos adversos", por lo que podría haber factores no medidos que limitarían su uso a largo plazo, ya sabemos que hubo una incidencia significativa mayor de Neumonía en grupo tratado con el antiinflamatorio.

¿Qué interrogantes adicionales se generan a partir de estos resultados?

¿Siendo la enfermedad aterosclerotica una condición crónica de muy larga evolución, es cuestión de prolongar el seguimiento para apreciar modificaciones de los “objetivos duros” de una manera más definitiva?

¿Las variaciones de los marcadores inflamatorios en el COLCOT podrán explicar sus resultados? O ¿Hay otros mecanismos involucrados?

AHA.colchicine

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