¡El estudio más grande acerca del manejo de la Enfermedad Coronaria Estable a la fecha! ¡Nuevas respuestas! ¿Nuevas interrogantes?

Trial: ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches)

Autor: Dr José Miguel Torres Viera.

¿Dónde se presentó?

American Heart Association meeting 2019. Filadelfia

¿Quien lo presentó?

Dra. Judith Hochman NY (Principal investigadora también del estudio: OAT, SCHOCK, y ahora ISCHEMIA), toda una autoridad en enfermedad coronaria.

¿Cuál es el contexto que justifica el estudio?

El ensayo ISCHEMIA fue diseñado para responder preguntas clave que quedaron del ensayo COURAGE 2007, que no encontró ningún beneficio con la revascularización sobre OMT en EAC estable.

 Algunos desestimaron los hallazgos, señalando que en COURAGE :  Casi 36,000 pacientes fueron seleccionados para el trial ,de los cuales 3,071 (8.6%) cumplieron con los criterios de elegibilidad y 2.287 (6.3%) fueron aleatorizados posteriormente , la ausencia de un análisis formal de “laboratorio angiográfico central” en el ensayo hizo que la evaluación precisa de la ubicación y la gravedad de la estenosis, así como la determinación de las tasas de éxito del procedimiento angiográfico, fueran más difíciles , utilizó tecnología de stent obsoleta (principalmente stents de metal desnudo, 2.7 % de DES ) o realmente no optimizó a los pacientes con la mejor medicación disponible.  Otros señalaron el hecho de que los pacientes fueron asignados al azar después de la angiografía, lo que podría sesgar los resultados; hubo cruce considerable entre los brazos (32% del conservador al invasivo) y algunos temieron que el ensayo realmente no inscribiera a pacientes con la isquemia más severa.  Los análisis en profundidad de COURAGE insinuaron que los pacientes con más isquemia parecían beneficiarse más de la revascularización.

En la práctica el estudio Courage disminuyó significativamente los procedimientos intervencionistas en la situación clínica de Angina Estable o EAC estable.

¿En qué consistió?

La ISQUEMIA, realizada en 320 sitios en 37 países, inscribió a 5,179 pacientes con EAC estable, fracción de eyección preservada e isquemia de moderada a severa basada en imágenes de estrés o prueba de tolerancia al ejercicio (ETT).  En total, más del 50% de los pacientes en el ensayo tenían isquemia inducible grave al inicio del estudio, el 33% tenía moderada y el 12% tenía leve.

Los pacientes fueron asignados al azar a una estrategia de angiografía coronaria invasiva seguida de revascularización, si es necesario, sobre OMT o a una estrategia conservadora inicial de OMT solo

La aleatorización se realizó antes de la angiografía y la angiografía por TC ciega (CTA) se realizó en aproximadamente dos tercios de la cohorte de pacientes inscritos para excluir la enfermedad principal izquierda potencialmente mortal (o enfermedad considerada de gravedad comparable) y otros problemas agudos como la disección aórtica o, en una proporción menor de pacientes, para verificar que CAD estaba de hecho presente.  Finalmente, el 73% de los sujetos asignados al azar tuvieron un estudio de CTA.

¿Qué resultó?

En una mediana de 3.3 años (rango 2.2-4.4 años), las tasas del punto final primario no fueron diferentes entre los grupos: 13.3% en el grupo invasivo y 15.5% en el grupo OMT (HR ajustado 0.93; IC 95% 0.80-1.08).  Las curvas de eventos a 5 años muestran que la estrategia conservadora tuvo menos eventos CV en los primeros 2 años, mientras que la estrategia invasiva mantuvo la ventaja entre los años 3 y 5.

Los investigadores esperan obtener fondos para continuar siguiendo a los pacientes durante 5 años adicionales.

Para el punto final secundario principal de muerte CV o IM, las curvas de evento siguieron un patrón similar, cruzando alrededor de la marca de 2 años, pero nuevamente no difirieron significativamente a los 4 años.

Las tasas de muerte por todas las causas fueron casi superponibles durante los años estudiados, alcanzando 6.5% y 6.4% a los 4 años para los grupos invasivos y conservadores, respectivamente.  Mientras tanto, los IM fueron más comunes entre los sujetos tratados de manera invasiva en los primeros 2 años que más comunes entre los pacientes del grupo de terapia conservadora en el seguimiento posterior.

¿Cuál es el aporte del estudio?

  1. El tratamiento médico farmacológico es una excelente opción de tratamiento para pacientes con EAC estable, particularmente pacientes oligosintomaticos o respondedores precoces o con hallazgos de isquemia leve a moderada.
  2. Los tratamientos Conservador o Invasivo no son opciones antagónicas sino complementarias, los pacientes con enfermedad de Tronco Principal o equivalentes isquemicos, disfuncion sistolica del VI, Angina 3 - 4 de CSS, DM se benefician de la aproximación invasiva sin duda.
  3. Los estudios no invasivos para detección de isquemia, no son siempre capaces de descriminar la presencia de enfermedad coronaria epicardica.
  4. La Isquemia Miocardica tiene una amplió rango de presentaciones clínicas, incluyendo la ausencia de cualquier clínica y un amplio rango de correlaciones anatómicas coronarias.
  5. Los estudios de angio tomografía coronaria parecen ser estupendos descriminadores tempranos de la acción terapéutica a asumir en EAC estable.
  6. La Revascularizacion Coronaria es mejor opción para el alivio de los síntomas anginosos en EAC estable.
  7. Los pacientes y los médicos tienen la opción de escalar las opciones de tratamiento en EAC de acuerdo a la respuesta terapéutica inicial o a las preferencias del paciente.
  8. Las presentaciones atípicas de la EAC estable, tanto clínicas (angina que persiste con o sin revascularización) como etiopatogenica (¿Cuánto es la contribución epicardica y cuánto la Microvascular?) se mantienen como un reto de abordaje.
  9. Hay una tendencia (aunque no significativa) a favorecer al tratamiento invasivo en estos primeros 4 años de seguimiento, por lo que el desempeño clínico de estos pacientes en los próximos años quizás arroje respuestas más definitivas.
  10. Hubo un cruce significativo de pacientes (25%) del grupo conservador al invasivo en el periodo de seguimiento.

¿Cómo aplicamos estos resultados a la cardiología actual?

  1. Los hábitos cardiosaludables y el tratamiento médico farmacológico es la piedra angular de tratamiento de la EAC estable y debe ser el principio de toda aproximación a la enfermedad.
  2. Los más enfermos obtienen un claro beneficio de la aproximación invasiva de revascularización.
  3. Siendo enfermedad arterial coronaria una “condición crónica de larga evolución”, el mismo paciente tendrá manifestaciones diversas de la enfermedad a lo largo de la vida, y las conductas invasivas o conservadoras se ajustarán de acuerdo a la situación clínica de ese momento particular de una manera muy dinámica. Lo que inicia muy conservador puede terminar en una oportunidad procedimiento invasivo años después, o lo que comienza muy agresivo con manipulación con catéteres o cirugía puede necesitar solo tratamiento médico farmacológico para el resto de la historia natural.

¿Qué interrogantes adicionales se generan a partir de estos resultados?

  • ¿Cuáles serán los resultados clínicos del seguimiento esta cohorte de pacientes dentro de 5, 10 o 15 años? ¿Nos atrevemos a predecir?
  • ¿Una evaluación de la isquemia “in situ“ (dentro de la arteria coronaria: FAME 2 , SWEDEHEART ) será más específica para tratar lo que debemos tratar y obtener resolución de Angina y disminución de infarto más consistente?
  • ¿Cuál debe ser el orden de despistaje de EAC estable: fisiología primero y luego anatomía? (Eco Estres a Angio CT) ¿O todo lo contrario? (Angio CT a Eco estrés)

 

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