Dr. Igor Morr García
Isquemia sin enfermedad Arterial Coronaria Obstructiva
Igor Morr
Este documento de consenso es un resumen de las opiniones de un panel de expertos organizado por la Asociación Europea de Intervenciones Cardiovasculares Percutánea (EAPCI). En el mismo se evalúa la importancia de la isquemia miocárdica sin obstrucción coronaria (INOCA—siglas en ingles—). Fue elaborado en colaboración con la Sociedad Europea del Grupo de trabajo de cardiología sobre fisiopatología coronaria y Microcirculación y avalado por COVADIS (Vasomotor coronario Disorders International Study). Este consenso fue propuesto por el Comité de Mujeres de EAPCI y sus miembros.
La angina de pecho, el síntoma más común de la enfermedad isquémica del corazón, afecta aproximadamente a 112 millones de personas en todo el mundo. Sin embargo, un número cercano al 70% de estos pacientes con clínica de angina e isquemia demostrable—en su mayoría mujeres— no revelan enfermedad arterial coronaria obstructiva cuando se les realiza una angiografía invasiva.
Los estudios realizados en las últimas dos décadas han señalado otros mecanismos complementarios responsables de la isquemia. Entre ellos se señalan la disfunción microvascular y epicárdica de la circulación coronaria, la disfunción vascular y el vasoespasmo (solo o en combinación con enfermedad coronaria). Por lo tanto, es un error considerarla como una condición clínica benigna.
Los pacientes con INOCA presentan un amplio espectro de síntomas y signos que a menudo se diagnostican erróneamente como no cardíacos. Tal situación conduce a un diagnóstico e investigación insuficiente y lógicamente a un tratamiento inadecuado. En comparación con individuos asintomáticos, INOCA se asocia con un aumento de la incidencia de eventos cardiovasculares, ingresos hospitalarios repetidos, así como el deterioro de la calidad de vida e incremento de los costos de atención médica.
Este documento de consenso proporciona una definición de INOCA y además ofrece una orientación muy importante para ser difundida en la población general. Su contenido está orientado al enfoque de diagnóstico y manejo de INOCA basado en la evidencia de la investigación científica actual y en las buenas prácticas clínicas disponibles. Además describe muy bien los puntos del conocimiento aun no dilucidados y evidencia las áreas potenciales para una mayor investigación.
En el flujograma abajo indicado se sumariza los elementos analizados para el presente consenso. Se inicia con los aspectos etiopatogénicos responsables de esta entidad clínica, como son la disfunción microvascular y la angina vaso espástica. Luego se evalúan los procedimientos diagnósticos invasivos y no invasivos. Se abordan varias técnicas no invasivas disponibles para detectar isquemia en INOCA, tales como eco cardiografía Dopler transtorácico, PET, RM y SPECT. Las estrategias invasivas, revisadas son la angiografía coronaria y la coronariografía funcional invasiva. Se incluyen también los procedimientos invasivos de pruebas de reactividad coronaria farmacológica en el laboratorio de cateterismo para diferenciar entre angina vaso espástica, angina microvascular y dolor no cardíaco.
La última parte del flujograma está destinado al análisis de las estrategias terapéuticas. Recomiendan utilizar un enfoque estratificado para el manejo de INOCA para abordar el pronóstico a corto y largo plazo. Esto incluye asesoramiento personalizado sobre factores de estilo de vida, manejo de factores de riesgo según las pautas de prevención de ECV y uso de farmacoterapia para aliviar la isquemia y síntomas.
En cuanto al tratamiento farmacológico para los pacientes que experimentan angina vaso espástica, recomiendan administrar bloqueadores de los canales de calcio, seguidos de terapia con nitrato y, considerar el uso de Nicorandil en caso de falla terapéutica.
El uso de bloqueantes de los receptores beta adrenérgicos y los calcio antagonistas se reserva para pacientes con un diagnóstico de angina microvascular en base a una reserva anormal de flujo coronario y / o alta resistencia en la microcirculación. De persistir la sintomatología, recomiendan en este grupo de pacientes el uso de Nicorandil, Ranolazina y el procedimiento de contra pulsación externa mejorada (EECP).
También abordan el uso de antidepresivos tricíclicos en dosis bajas, como los derivados de la imipramina y la xantina, los cuales han demostrado utilidad para reducir la intensidad de los síntomas.
Para finalizar las recomendaciones terapéuticas, comentan que está en curso un gran ensayo aleatorizado y controlado (WARRIOR NCT03417388) en el cual se está probando si todos los pacientes con INOCA deben ser tratados con IECA y estatinas.
La última consideración de este consenso insiste en la necesidad de realizar mayores investigaciones que permitan aumentar nuestra comprensión mecanicista y desarrollar terapias innovadoras personalizadas para controlar mejor esta grave afección.
Grafico del flujograma del consenso:
V. Kunadian et al.European Heart Journal (2020) 0, 1–21 SPECIAL ARTICLE doi:10.1093/eurheartj/ehaa503
Downloaded from https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/doi/10.1093/eurheartj/ehaa503/5867624 by guest on 13 July 2020