TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO EN PACIENTES CON COVID 19

Realizado por: Dra Danielys Marcano

Los pacientes que sufren una infección por SARS-CoV-2 tienen un aumento del riesgo de eventos tromboembólicos, especialmente aquellos en fase severa de la enfermedad, con insuficiencia respiratoria o comorbilidades (por ejemplo, cáncer activo, insuficiencia cardíaca, encamados), por lo que las estrategias de prevención efectiva de la Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETEV) son cruciales1. Estudios realizados en la población de Wuhan mostraron una alta incidencia de ETEV (de hasta el 20% de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos) asociada con una elevada mortalidad2. Sin embargo, las estrategias óptimas de anticoagulación profiláctica y terapéutica durante el ingreso hospitalario no están claramente establecidas.

Los pacientes hospitalizados con COVID-19 que tienen insuficiencia respiratoria o comorbilidades (por ejemplo, cáncer activo o insuficiencia cardíaca), pacientes encamados y aquellos que requieren cuidados intensivos deben recibir profilaxis farmacológica de TEV, a menos que existan contraindicaciones.

Los estudios derivados del COVID-19 utilizan en todos los casos HBPM durante el ingreso en dosis profilácticas (enoxaparina 40-60 mg/día) durante al menos 7 días. El uso de HBPM reduce la generación de trombina y la aparición de un evento tromboembólico venoso. Además, es conocido que tiene propiedades antiinflamatorias, lo cual puede ayudar en el control de esta enfermedad, en la que se produce un marcado aumento de citocinas proinflamatorias. Con base en la relación bidireccional entre la inflamación y la trombosis o «inmunotrombosis», el bloqueo de la trombina por la HBPM puede amortiguar la respuesta inflamatoria y reducir el daño endotelial1.

Tang et al.3, en un estudio con 449 pacientes, observaron una reducción de la mortalidad con la HBPM en los pacientes que adquirían criterios de CID o elevación de dímero D > 6 veces el límite superior de la normalidad.

El grupo de trabajo de trombosis cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología, propone un algoritmo de abordaje de estos pacientes. El primer paso del algoritmo es prescribir HBPM a todos los pacientes que precisen ingreso hospitalario, con dosis ajustadas al peso para los pacientes con índice de masa corporal > 35 y tras valorar el riesgo hemorrágico y la cifra basal de plaquetas (paciente con plaquetas < 20.000: medidas físicas, entre 20.000 y 50.000: enoxaparina 40mg VSC OD).

Se debe evaluar riesgo tromboembólico del paciente (2 o más de los siguientes):

  • Parámetros proinflamatorios: PCR> 15, Dímero D más de 3 veces su valor, IL> 40, Ferritina> 1000 y/o linfopenia< 800.
  • Antecedente de alto riesgo: ETEV previa, patología isquémica arterial (cardiaca, vascular, neurológica).
  • Portador de Vía venosa central.

Se debe estratificar la gravedad de la enfermedad de acuerdo a: Insuficiencia Respiratoria Refractaria (PaO2/FiO2 < 200 ó SatO2/FiO2< 300), inestabilidad hemodinámica.

Se pautará una dosis de HBPM intermedia/extendida o terapéutica de acuerdo si existen criterios de gravedad y riesgo alto de trombosis definida por los parámetros previos. Las dosis terapéticas de enoxaparina será 1mg/kg/cada 12h ó de 1mg/Kg cada 24 si ClCr< 30ml/min. La dosis intermedia a extendida se reservará para aquellos sin criterios de gravedad pero con alto riesgo de embolismo venoso, con enoxaparina 1mg/kg/24h y de 0,5mg/kg/24h si el ClCr< 30ml/min. La dosis profiláctica se deberá administrar en aquellos casos sin criterios de gravedad y sin riesgo de embolismo venoso con enoxaparina 40mg VSC OD y de 20mg VSC OD si ClCr< 30ml/min1.

Si la profilaxis farmacológica está contraindicada, se debe considerar la profilaxis mecánica del TEV (compresión neumática intermitente) en pacientes inmovilizados5.

Se propone también monitorizar los parámetros proinflamatorios y hemostáticos cada 24-48 h (dependiendo de la gravedad clínica del paciente), según los cuales se revaluará el riesgo del paciente y, por consiguiente, la dosis de HBPM. Cuando los pacientes estén en una situación de estabilidad quepermita su alta hospitalaria, muchas veces pasarán también una importante fase de convalecencia en domicilio, que puede aumentar los eventos tromboembólicos y la mortalidad que esa inmovilización conlleva, por lo que se considera prudente prolongar el uso de la HBPM en dosis profilácticas durante 7-10 días tras el alta1. Se considerará  profilaxis extendida (hasta 45 días) para pacientes con riesgo elevado de TEV (p. Ej., Movilidad reducida, comorbilidades como el cáncer activo y [según algunos autores en el grupo de redacción], dímero D elevado> 2 veces la parte superior límite normal) que tienen bajo riesgo de sangrado6.

Los pacientes con indicación de anticoagulación previa a la infección por SARS-CoV-2 suelen tener fibrilación auricular o ETEV y ser portadores de una prótesis valvular mecánica. Se debe realizar el cambio a anticoagulación parenteral y retornar a vía oral al concluir el tratamiento antiviral. Aunque se podría mantener en los pacientes estables y que no toman ningún fármaco potencialmente causante de una interacción1.

Existen unos casos especiales, como son los pacientes con COVID 19 y SCA que requieren antiagregación plaquetaria, debido a la interacción que tienen algunos antivirales como lopinavir/ritonavir, con clopidogrel (reduce la formación de su metabolito activo y, por lo tanto, su eficacia antiagregante) y ticagrelor (aumenta su concentración y, por ende, su eficacia antiagregante). Por ello se ha llegado a proponer la utilización preferente de prasugrel para estos pacientes, tomando en cuenta al mismo tiempo las contraindicaciones del mismo. Actualmente, la eficacia de los fármacos antivirales está en controversia, por lo que debe individualizar al paciente. Asímismo, se debe considerar el uso de otros antiagregantes parenterales como Inhibidores de la GlucoproteínaIIb/IIIa o cangrelor, los cuales no poseen interacciones con los fármacos empleados para COVID 19.

Aunque se dispone de datos limitados, es probable que las mujeres embarazadas ingresadas en el hospital con infección por COVID-19 tengan un mayor riesgo de TEV. Es razonable evaluar el riesgo de TEV y considerar la tromboprofilaxis farmacológica, especialmente si tienen otros factores de riesgo de TEV5.

El papel de la tromboprofilaxis para pacientes en cuarentena con COVID-19 leve pero con comorbilidades significativas, o para pacientes sin COVID-19 que son menos activos debido a la cuarentena es incierto. Se debe aconsejar a estos pacientes que se mantengan activos en casa. En ausencia, debería reservarse para los pacientes con mayor riesgo, incluidos aquellos con movilidad limitada y antecedentes de TEV previo o malignidad activa5.

En cuanto al uso de los ACOD (anticoagulantes orales de acción directa) y AVK  (antagonistas de la vitamina K) no están indicados como fármacos de primera línea debido a su interacción con antirretrovirales como lopinavir/ritonavir, danuravir/cobicistat, los cuales son potentes inhibidores del citocromo CYP3A4, que pueden aumentar la concentración de los ACOD, fundamentalmente rivaroxabán y apixabán, por lo que desaconseja su uso7. Debe restringirse el uso de los mismos en pacientes seleccionados que no estén recibiendo antirretrovirales. Los datos preliminares con remdesivir y con fármacos inmunomoduladores no muestran interacciones significativas.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Vivas D, Roldán V, Asunción M, Esteve P, Roldán I, Tello A, et al. Recomendaciones sobre el tratamiento antitrombótico durante la pandemia COVID-19. Posicionamiento del Grupo de Trabajo de Trombosis Cardiovascular de la Sociedad Española de Cardiología. 2020 Apr 22.  doi: 10.1016/j.recesp.2020.04.006. 
  2. Wang L, Zhao L, Li F, et al. Risk assessment of venous thromboembolism and bleeding in COVID-19 patients. 2020. https://doi.org/10.2139/ssrn.3548771.
  3. Tang N, Bai H, Chen X, Gong J, Li D, Sun Z. Anticoagulant treatment is associated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients with coagulopathy. J ThrombHaemost. 2020. 10.1111/jth.14817.
  4. Lin L, Lu L, Cao W, Li T. Hypothesis for potential pathogenesis of SARS-CoV-2 infection-a review of immune changes in patients with viral pneumonia. 2020;9:727-732.
  5. Bikdeli B, Madhavan M, Jimenez D, Chuich T, Dreyfus I, Driggin E, et al. COVID-19 and Thrombotic or Thromboembolic Disease: Implications for Prevention, Antithrombotic Therapy, and Follow-up. Journal of the American College of Cardiology. 15 April 2020. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.04.031.
  6. Spyropoulos AC, Lipardi C, Xu J et al. Modified IMPROVE VTE Risk Score and Elevated D-Dimer Identify a High Venous Thromboembolism Risk in Acutely IllMedical Population for Extended Thromboprophylaxis. TH Open 2020;4:e59-e65.
  7. Zhou, F.; Yu, T.; Du, R.; Fan, G.; Liu, Y.; Liu, Z.; Xiang, J.; Wang, Y.; Song, B.; Gu, X.; et al. Clinical course andrisk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: A retrospective cohort study.Lancet2020, 395, 1054–1062.
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