Semanario Cardiológico Nº 8

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LA NOTICIA DE CARDIOLOGÍA

Comentarista: Dra. Susana Blanco Sobrino.

 

En el paciente portador de Estenosis Valvular Aórtica Severa con indicación de intervención, que más vamos a esperar?


Este trabajo es un subanálisis del estudio IDEAS (Influencia del Diagnóstico de Estenosis Aórtica Severa) en el que se analizaron los datos de 300 pacientes con estenosis aórtica grave (EAo) a los que se indicó intervención.


EL estudio buscó describir las variables que influyen en el pronóstico y los determinantes de un tiempo de espera superior a 2 meses de los pacientes con EAo grave tras la indicación de intervención

De 776 pacientes con EAo grave diagnosticada, se indicó intervención siguiendo las guías de la práctica clínica en 300 (290 sintomáticos y 10 por disfunción ventricular), la media de la edad era 74.0 +/- 9.7 años y el 51.7% eran varones. Este grupo de 300 pacientes constituyeron el foco del presente estudio. Se intervinieron a 258 pacientes (86,0%): 59 con implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI) y 199 con recambio valvular. Sin embargo, al año, 42 pacientes (14,0%) continuaban sin intervención, bien por seguir en espera (34) o haber fallecido (8) . La mitad de los pacientes que murieron antes del procedimiento fallecieron en los primeros 100 días de espera. El tiempo promedio de espera hasta la intervención fue de 2,9 ± 1,6 meses para el TAVI y 3,5 ± 0,2 meses para la SVAo. Los predictores independientes de mortalidad durante la espera fueron el sexo masculino, la insuficiencia mitral moderada-grave, la movilidad reducida y la falta de intervención. La descripción de estos predictores tiene interés para identificar a los pacientes con un perfil de alto riesgo que se beneficiarían de una intervención precoz y/o un seguimiento clínico estrecho. Los datos indican que los pacientes con EAo grave en espera de intervención tienen alto riesgo de mortalidad ya sea los seleccionados para TAVI o cirugía de recambio valvular y que existen indicadores clínicos asociados con peor pronóstico que podrían indicar la necesidad de una intervención precoz.


En el registro IDEAS solo se intervino al 36% de los pacientes y el resto fue tratado de manera conservadora, pero los tiempos de espera, sobre todo para la cirugía cardíaca ensombrecen el pronóstico de los pacientes. Hay una importante variabilidad en los tiempos medios hasta la intervención publicados y han sido numerosos los esfuerzos para establecer unos criterios uniformes de preferencia para la intervención, pero lamentablemente las diferencias son lideradas por el funcionamiento de los sistemas sanitarios.


Los autores resaltan la necesidad de realizar la intervención de manera precoz. Una vez realizada la evaluación y llegado a la conclusión de que la indicación es la intervención esta deberá realizarse a la brevedad posible sobre todo en los pacientes poseedores de los indicadores clínicos asociados con peor pronóstico.

Referencia:
Manuel Martinez Sellés y colaboradores. Evolución de los pacientes con estenosis aórtica grave tras la indicación de intervención. Rev Esp Cardiología. Junio 2019; 72:392-7

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Claves Diagnosticas

Nuevos parámetros en la clasificación de la Estenosis Aórtica a objeto de definir con mayor precisión la severidad de la misma y decidir su intervención en el tiempo recomendado de acuerdo a las guías de la SEC 2017.

  1. Estenosis aórtica de gradiente alto (área valvular < de 1 cm, gradiente medio de 40 mmg). Se puede confirmar el diagnóstico de estenosis aórtica severa en forma independiente de que la FEVI o el flujo sean normales o reducidos.
  2.  Estenosis aórtica con flujo y gradientes bajos y FEVI reducida (área valvular < de 1 cm2, gradiente medio < de 40 mmHg, FEVI < de 50%, índice volumen-latido (IVL).
  3. Estenosis aórtica con flujo y gradientes bajos y FEVI conservada (área valvular < 1 cm2, gradiente medio < 40 mmHg, FEVI.
  4. Estenosis aórtica con flujo normal, gradiente bajo y FEVI conservada ( área valvular < 1 cm2, gradiente medio < de 40 mmHg, FEVI >/= 50%, IVL > 35 ml/m2 (Generalmente estos pacientes presentan solo estenosis aórtica moderada).

Puntos especiales a considerar en la Estenosis Valvular Aórtica:

  1. En el diagnóstico de la estenosis aórtica grave deben considerarse el área valvular aórtica, el volumen de flujo, los gradientes de presión ( la medición más robusta ), la función, el tamaño y el grosor de la pared del ventrículo izquierdo, el grado de calcificación valvular, la presión arterial y el estado funcional del paciente.
  2. La evaluación de la gravedad de la estenosis aórtica de los pacientes con gradiente bajo y FEVI conservada sigue siendo particularmente compleja.
  3. La indicación más sólida para una intervención sigue siendo los síntomas de estenosis aórtica (espontáneos o en la prueba de esfuerzo) 
  4. La presencia de predictores de rápida aparición de síntomas puede justificar la cirugía temprana en pacientes asintomáticos, especialmente si el riesgo quirúrgico es bajo
  5. Aunque los datos actuales favorecen el TAVI para los pacientes ancianos que tengan alto riesgo quirúrgico, especialmente cuando el acceso femoral es viable. La decisión entre TAVI y RQVA debe tomar en el equipo cardiológico después de una evaluación minuciosa del paciente que incluya la valoración del riesgo individual y el beneficio esperado.

Dra. Susana Blanco Sobrino

Claves terapéuticas

Dr. Lempira Guevara Matheus

Anticoagulación en pacientes con enfermedad arterial coronaria (EAC) o enfermedad arterial periférica (EAP) e insuficiencia cardíaca (IC).
• Este grupo tiene riesgo elevado para eventos cardiovasculares adversos (MACE)

• El uso de rivaroxaban (2.5 mg bid) + aspirina (100 mg od) produce disminución relativa similar en MACE que la aspirina sola en pacientes con IC leve (5.5% Vs. 7.9%; HR 0.68, 95% CI 0.53-0.86) o sin IC (3.8% vs 4.7%, HR 0.79, 95% CI 0.68-0.93, p para interacción (0.28)

• La combinación rivaroxaban + ASA tuvo mayor reducción del riesgo absoluto (ARR) que la aspirina sola en IC leve (ARR 2.4%, NNT=42) y ARR 1.0%, NNT=103, en pacientes sin IC

• El rivaroxaban solo no produjo difrenencias significativas en MACE

• El riesgo de sangrado fue de 2.5% en IC (HR 1.36, 95% CI 0.88-2.09)

Rivaroxaban With or Without Aspirin in Patients With Heart Failure and Chronic Coronary or Peripheral Artery Disease: The COMPASS Trial
Circulation 2019 Jun 05;[EPub Ahead of Print], KR Branch, JL Probstfield, JW Eikelboom, J Bosch, AP Maggioni, RK Cheng, DL Bhatt, A Avezum, KAA Fox, SJ Connolly, O Shestakovska, S Yusuf

Comentario: el uso de dosis bajas de rivaroxaban con aspirina es una alternativa para el manejo de los pacientes con IC leve y EAC o periférica, con riesgo aceptable de sangrado.

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REFLEXIÓN DE LA SEMANA

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“Sí no trabajas por tus sueños otros te contratarán para trabajar por los suyos”

Cuando este innovador fuera de serie volvió triunfante a la dirección de la empresa que constituyó su sueño y que cambió para siempre el destino de la humanidad mediante la incursión de la tecnología, escribió algo que con frecuencia leo, no vaya a ser que cuando menos nos lo esperemos pertenezcamos a este selecto grupo de seres humanos excepcionales que cambiarán el rumbo de la historia…..nunca se sabe, usted puede ser uno de ellos, inténtelo siempre.

Steve Jobs

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Fue un gran mensaje y comienza así:

“Esto es para los locos, los inadaptados, los rebeldes, para los que no encajan, para los que no les gustan las reglas y no respetan el “status quo”. Puedes citarlos, no estar de acuerdo con ellos, glorificarlos o maldecirlos, pero lo único que no puedes hacer es ignorarlos, porque ellos son los agentes de cambio, los que empujan la raza humana hacia adelante y mientras algunos los ven como locos, nosotros los vemos como genios, porque la gente que está lo suficientemente loca como para pensar que puede cambiar el mundo….¡Es aquella que lo hace!”

Steve Jobs

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CURIOSIDADES CULTURALES

Dra. Emilia Martínez Gutiérrez.

 EL CACAO VENEZOLANO.

Sabían Uds. Que Venezuela es el país que produce el Cacao más sabroso y aromático del mundo según muchos expertos. Su encanto comienza en el nombre, Theobroma cacao que significa ¨ el alimento de los dioses¨ y después son los agricultores y los expertos en chocolate quienes lo convierten en uno de los manjares más usados y disfrutados mundialmente.


Fue Morris en 1822 quien lo clasifico en dos grandes grupos Criollo y Forastero después de lo cual se ha diversificado la clasificación incorporando gran variedad de cacao a estos dos grandes grupos.


Venezuela cuenta con la mayor variedad de cacao Criollo en el mundo pero además a nuestro país se le atribuye su aparición por primera vez. Además de que La Organización Internacional del Cacao establece que el cacao venezolano está muy por encima de los estándares globales de excelencia ya que ha sido favorecido desde todo punto de vista su genética, el clima, la variedad de sus sabores y la pasión del agricultor venezolano.


Sucre, Monagas, Delta Amacuro, Miranda, Aragua, Carabobo, Guárico y Yaracuy son lugares privilegiados de nuestra geografía donde se cultiva el cacao venezolano que se jacta de ser uno de los mejores por su sabor y aroma, que es usado en muchos países del mundo para elaboración de chocolate y muchos otros productos que deleitan el paladar en el mundo entero.


Pero no solo se cultiva sino que es también procesado y convertido en chocolate por la industria venezolana que ha ganado por tres años consecutivos el Récor Guinness por tres hazañas como la cata de chocolate más grande del mundo, la moneda de chocolate más grande del mundo y la creación de un mosaico con 1.635 barras de chocolate.


El cacao venezolano genéticamente perfecto como lo dicen los expertos es parte de nuestros tesoros y así debe saberse y cuidarse.

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