Semanario Cardiológico Nº 12

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LA NOTICIA DE CARDIOLOGÍA

INFARTO DEL MIOCARDIO DESPUES DE UNA INFECCIÓN AGUDA

Existen cada vez más evidencias de la relación entre una infección aguda viral o bacteriana y un infarto agudo del miocardio (IAM). En este artículo nos referimos a un trabajo de revisión publicado por Musher y colaboradores(1)

Riesgo de infarto del miocardio a corto plazo asociado con infección aguda.

En el articulo se revisan varias publicaciones que caracterizan la asociación entre IAM, una variedad de patógenos (virus y bacterias), y sitios de infección (1). Esta asociación es más frecuente y persiste más en el tiempo cuanto más severa es. Se cita un estudio reciente donde se reporta un aumento del riesgo de IAM en la semana después del comienzo de la infección con influenza (6 veces), virus sincicial respiratorio (4 veces), otros virus respiratorios (3 veces) y neumonía bacteriana (48 veces) comparada con el riesgo en el año anterior o posterior al comienzo de la infección.

Riesgo a largo plazo

La asociación entre una infección aguda y el aumento de riesgo de presentar un IAM persiste unos meses después de la resolución de la infección. Este aumento de riesgo tanto a corto como a largo plazo es más marcado cuanto la infección sea más severa.

Mecanismos fisiopatológicos de la asociación entre infección aguda y aumento de riesgo de infarto del miocardio

Se han señalado varios mecanismos posibles que explicarían una relación causal entre una infección aguda y el aumento de riesgo de un IAM que incluyen:

1. Inflamación. La asociación con un aumento del riesgo de IAM se ha descrito con una variedad de patógenos (virus o bacterias), y sitios de infección (sistémica, respiratoria, urinaria entre otras). Esta asociación es mayor y dura más cuando más severa es la infección. Se ha planteado como principal mecanismo la repuesta inflamatoria. Esto explica el aumento de IAM Tipo 1, que es el causado por una oclusión coronaria aguda relacionada con una ruptura de la placa ateroesclerótica. Esta placa contiene células inflamatorias IL 1, 6,8, y factor de necrosis tumoral alfa.

2. Estado protrombótico, procoagulante. La infección aguda aumenta el riesgo de trombosis coronaria. Incluyen también la activación plaquetaria, aumento de procoagulantes, alteración de la fibrinólisis, y alteración de la función anticoagulante del endotelio

3. Se produce un incremento del riesgo de IAM Tipo 2 por desbalance entre la oferta y la demanda miocárdica de oxígeno, la demanda aumenta por la inflamación, fiebre, taquicardia. La oferta puede disminuir por alteración de la relación ventilación-perfusión. Además, una infección respiratoria puede causar sobrecarga del ventrículo derecho e hipertensión arterial pulmonar.

4. Daño miocárdico directo que pueden contribuir a arritmias y deterioro de la función ventricular complicando el IAM

Resumen
La importancia del conocimiento por parte del equipo médico del aumento de riesgo de un IAM después de una infección aguda. Si existe indicación para antiagregación plaquetaria con aspirina y estatinas, estos medicamentos deben mantenerse si los venían recibiendo, o indicarlos si no tienen contraindicación.

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Claves Diagnosticas

EL BLOQUEO AV QUE SE TRATA CON ANTIBIÓTICOS. EL CASO DE LA ENFERMEDAD DE LYME.

Presentación de un caso coincidiendo con la Publicación y Revisión de dos artículos en la revista JACC sobre el tema.

Artículos Comentados:

1-Yeung C,Baranchuk A.Diagnostico y Tratamiento de la Carditis de Lyme.JACC 2019;73:1-10
2-Mendoza I,Mendoza B I,Gonzalez K. La Carditis de Lyme. Una bomba de tiempo que debemos reconocer.JACC 2019;73:11-13

Hace 5 años se presentó a nuestro consultorio una paciente femenina de 58 años, que visitaba frecuentemente una hacienda en Las Mercedes del Llano, estado Guárico. Allí realizaba actividades como montar a caballo y paseos al aire libre. Consultó por malestar general, pre síncope, palpitaciones, dolor y rigidez en el cuello y dolores articulares con 2 semanas de evolución, y especialmente, la aparición en la piel de una lesión tipo eritema similar al que se muestra en la figura 1. Dentro de la evaluación se le realizo un registro electrocardiográfico que muestra un bloqueo AV de 2o Grado (figura 2). La paciente refirió antecedente de múltiples picaduras de garrapatas y que algunas de ellas `se le quedaron incrustadas mas de 24 horas. Con estos hallazgos se planteó el diagnóstico de Enfermedad de Lyme (EL); se realizó una prueba de ELISA que fue positiva para detectar anticuerpos contra las borrelias.

Se presenta este caso coincidiendo con la publicación en la revista JACC de un articulo de revisión y un editorial que lo comenta (1-2). La importancia radica en que la EL es una enfermedad emergente que, aunque ha sido reportada en Venezuela, es casi desconocida, y la manifestación principal de su afectación cardíaca es el bloqueo AV con una fisiopatología, pronóstico, y tratamiento inusual (1-3).
La EL es una enfermedad infecciosa causada por una bacteria flagelada espiroqueta, la Borrelia, la más importante de ellas, la Burgdorferi (1-2). La enfermedad es transmitida por la picadura de la garrapata o más frecuente de sus ninfas. Aunque la EL es conocida desde hace muchos años, la palabra Lyme proviene de un pueblo de Connecticut, Estados Unidos, donde se describió la Enfermedad con mas detalles (3-5). La EL se encuentra repartida por todo el mundo, siguiendo un patrón de zona endémica paralela a la distribución de las garrapatas, predominando en el hemisferio norte. En América latina no hay estudios de incidencia, con reportes asilados de casos en Venezuela, Brasil, Colombia y Chile (4-10).

La EL progresa por fases: Localizada temprana, diseminada temprana, y diseminada tardía (1). En la fase diseminada temprana se puede presentar dramáticamente un bloqueo AV. El 90% de los pacientes que desarrollan la Carditis de Lyme (CL) desarrollan este trastorno de conducción, que tiene las siguientes características :1. localización suprahisiana/intranodal; 2. Suele ser transitorio; 3. Mejora rápidamente sin ameritar marcapaso definitivo. Puede ameritar marcapaso temporal (1-2).

Figura 1. Erupción en forma de círculos o diana, que recuerda un ojo de buey, con una anillo rojo rodeando un área central pálida, con un centro rojo. Bloquead

CLV12.1

 

Figura 2. Registro ECG de una paciente femenina de 58 años que muestra un bloqueo AV de 2o Grado tipo Pseudo-Wenckebach. Observe una Onda P bloqueada precedida por prolongación progresiva del intervalo PR, pero con intervalo P-P que cambia y se prolonga.

 

CLA12.2

El Bloqueo AV de alto grado aparece en el 90% de los casos de CL. Un aporte del trabajo de Yeung y Baranchuk es la recomendación de un índice: “Suspicious Index in Lyme Carditis” (SILC) con una puntuación que permite evaluar la posibilidad de que un BAV sea causado por una CL(1). Esto permite la clasificación en bajo riesgo (0 a 2 puntos), riesgo intermedio (3 a 6 puntos), o alto riesgo (7-12 puntos). Las variables consideradas en el índice son: (a) síntomas constitucionales: (fiebre, malestar, artralgia y disnea) esta se cuantifica
en (2 puntos); (b) actividades al aire libre/área endémica (1 punto); (c) sexo masculino (1 punto); (d) picadura de garrapata (3 puntos); (e) edad < 50 años (1 punto); (f ) eritema migrans (4 puntos). La implementación de esta estratificación de riesgo puede facilitar el diagnóstico rápido de CL en pacientes con BAV de alto grado. Para los pacientes con BAV y bajo riesgo en el índice o escala de SILC la recomendación es proceder con el manejo estándar para los BAV que es el marcapaso definitivo. Para los pacientes con riesgo intermedio o alto, confirmar con unas pruebas serológicas mientras se administra tratamiento antibiótico intravenoso empírico. Por supuesto, Yeung y Baranchuk recomiendan usar la estrategia de estimulación con un marcapaso temporal o estrategia temporal-permanente si se presenta bradicardia sintomática (1).

Otros aspectos revisados que ameritan investigación adicional son la afectación cardiaca en la EL crónica o pos-tratamiento, su relación con arritmias, cardiomiopatia dilatada, y muy infrecuentemente, enfermedad valvular cardiaca, utilidad de antibióticos en esta fase, y el desarrollo de vacuna (2,7,8,10).

Se enfatiza que el BAV en la CL generalmente no va a requerir un marcapaso definitivo en la mayoría de los casos, ya que se resuelve espontáneamente o con antibióticos en el 94% de los casos. Con esto se evita la implantación de un marcapaso definitivo que no era necesario (2,10).
También los autores revisan la fisiopatología de la CL señalando la importancia de la invasión miocárdica por la Borrelia, y la respuesta inmunológica que produce una reacción inflamatoria exagerada. Tiene predilección por la afectación del nodo AV. La afectación del nodo sinusal y aurículas favorecie bradicardia sinusal, bloqueo intra-auricular, fibrilación auricular y excepcionalmente, bloqueos de rama, arritmia ventricular, fibrilacion ventricular y muerte súbita. También alteraciones electrocardiográficas predominantemente en el segmento ST tipo depresión y onda T invertida especialmente en derivaciones inferiores y laterales, que se han reportado en 60% de los casos (2,10). Según esto, sería conveniente realizar un ECG de reposo a todo paciente con EL, y particularmente si se sospecha CL(1).

Manejo de la bradicardia ¿Cómo manejar la bradicardia en la CL?. Si es asintomático es fundamental la monitorización cardíaca porque el paciente puede presentar un progreso rápido desde BAV de primer grado a asistolia. Si por el contrario la bradicardia es sintomática o si es asintomática con manifestaciones de alto riesgo como son un bloqueo de rama alternante, un intervalo PR de mas de 300 milisegundos, o asistolia breve, debe tratarse con un marcapaso temporal o la técnica temporal-permanente. Debemos estar conscientes que hasta 1/3 de los pacientes con CL pueden requerir un marcapaso temporal (1-2).

CONCLUSIÓN

En conclusión, la Enfermedad de Lyme es una enfermedad infecciosa producida por una bacteria de la familia espiroqueta, género Borrelia, transmitida por la picadura de una garrapata. Su incidencia ha aumentado dramáticamente en el mundo y por su expansión ha sido considerada como una bomba de tiempo a punto de explotar que el equipo médico y la población deben reconocer. La Carditis de Lyme es una complicación precoz cuya manifestación mas frecuente es el BAV de alto grado transitorio y generalmente con un pronóstico benigno, particularmente cuando se diagnostica rápidamente y se administra un tratamiento antibiótico que provoca una respuesta rápida y favorable, con lo que se hace no necesario la implantación de un marcapaso definitivo en la mayoría de los casos. Excepcionalmente la evolución puede ser letal.

BIBLIOGRAFÍA

1.Yeung C, Baranchuk A. Diagnosis and Treatment of Lyme Carditis: JACC Review Topic of the Week. Journal of the American College of Cardiology. 2019;73(6):717-726.
2.Lyme Disease: Data and Surveillance. 2019; https://www.cdc.gov/lyme/stats/index.html. Accessed March 15, 2019.
3-Wormser GP, Dattwyler RJ, Shapiro ED, et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2006;43(9): 1089-1134.
4. Dumic I, Severnini E. “Ticking Bomb”: The Impact of Climate Change on the Incidence of Lyme Disease. The Canadian journal of infectious diseases & medical microbiology = Journal cana- dien des maladies infectieuses et de la microbiologie medicale. 2018;2018:5719081.
5. García M SC, Salas J, Ocampo J. Enfermedad de Lyme: Actualizaciones. Gaceta Médica de México. 2014;150:84-95.
6. Bonet Alavés E, Guerrero Espejo A, Cuenca Tor- res M, Gimeno F. Incidencia de la enfermedad de Lyme en España. Vol 1472016.
7. Sánchez-Vázquez DR, Márquez MF, Baranchuk A. Afección cardíaca de la enfermedad de Lyme: ¿Porqué México debe de prestar atención a este tema? Archivos de Cardiología de México. 2018;88(3):167- 170.
8. Robles A, Fong J, Cervantes J. [Borrelia Infec- tion in Latin America]. Revista de investigacion clinica; organo del Hospital de Enfermedades de la Nutricion. 2018;70(4):158-163.
9. Arocha F AA, Valbuena M Detección de anticuerpos contra Borrelia Burgdoferi en una muestra poblacional del estado Zulia. Invest Clin 1994;2:91- 102.
10. Steere A, Batsford W, Weinberg M, et al. Lyme Carditis: Cardiac Abnormalities of Lyme Disease. Annals of Internal Medicine. 1980;93(1_Part_1):8-16.

 

Claves terapéuticas

 

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO DE LA ENFERMEDAD DE LYME BASADO EN LAS NUEVAS GUÍAS 2019 ACTUALMENTE ABIERTAS PARA DISCUSIÓN POR LA INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA.

Referencia

1-Draft Lyme Disease Guidelines.Infectious diseases Society of America.2019.Public Comment Period Open through Aug 10,2019

2-Yeung C,Baranchuk A.Diagnostico y Tratamiento de la Carditis de Lyme.JACC 2019;73:1-10

RECOMENDACIONES PARA TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA ENFERMEDAD DE LYME 

  1. Para picadura de garrapatas.
    Antibióticos profilácticos. Una dosis oral única de doxiciclina debe ser administrada al paciente dentro de las 72 h de la picadura y remover una garrapata cuando se considere picadura de Alto Riesgo, pero no después de una picadura de bajo riesgo.
  2. Se llama picadura de alto riesgo a: a. picadura de garrapata, b. en área endémica, c. cuando la garrapata se fijo e incrustó por 36 horas o mas.
  3. 2-Tratamiento del Eritema migrans o Migratorio.
    Doxiciclina por 10 días, o amoxicilina, o cefuroxima, o fenoximetilpencilina por 14 días.
  4. 3-Tratamiento antibiótico de la Carditis de Lyme
    Esto basado en el articulo de revision de Yeung y Baranchuk(2), comentado en otra sección de este mismo numero, por no estar mencionado en estas guías:
    Ceftriaxona 2 gr IV por día en casos graves por 10-14 días.
    Casos Menos graves.
    Tratamiento por Vía Oral. 
    Doxiciclina 100 gr 2 veces al día, o.
    Amoxicillina 500 mg 3 veces al día, o.
    Cefuroxima 500 mg 2 veces al día.
    Estos antibióticos por 14 a 21 días.
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REFLEXIÓN DE LA SEMANA

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“Háblate mucho y con cariño: vivirás más”

Luis Rojas Marcoscas

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CURIOSIDADES CULTURALES

DDT. UN SECRETO MÁS PODEROSO QUE EL TNT.

Fuente Venezuela del Antaño. Dr Daniel Sanchez 2012`.

En el año 1944 el científico Venezolano Dr. Arnoldo Gabaldón fue invitado a dictar una conferencia sobre malaria a los médicos militares norteamericanos que operarían en la Guerra del Pacífico. Inclusive los norteamericanos reconocían la autoridad de Arnoldo Gabaldón en materia de paludismo. Es aquí cuando Gabaldón se entera de la existencia del DDT, pero no puede hacer nada para adquirirlo o producirlo porque aun era un secreto militar. Sin embargo, a su regreso a Venezuela organiza toda una campaña de prevención del paludismo, sustituyendo las viviendas de techo de paja por techo de zinc. Preparó cuadrillas urbanas y rurales para educar a la población sobre la manera de disponer de excretas, eliminar las aguas estancadas, realizar higiene personal, etc.

Para el año 1945 y una vez finalizada la guerra, se comercializó el DDT. Gabaldón entrenó a miles de voluntarios sobre el uso del insecticida, y fue la campaña sanitaria más agresiva hecha por algún sanitarista en todo el orbe nacional. Algunas personas opinan que la historia de Venezuela se divide en un Antes y un Después del DDT. Cuadrillas enteras fumigaban casa por casa de manera gratuita, y se redujo en forma significativa los casos de paludismo. Hoy gracias a la acción de aquellos valientes voluntarios y del D.D.T. Venezuela pudo levantarse y continuar la lucha hacia su destino.

 

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