Semanario Cardiológico Nº 17

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LA NOTICIA DE CARDIOLOGÍA

Endocarditis tras TAVI

Jawad H. Butt, Nicolaj Ihlemann, Ole de Bake et all, Risk of Infective Endocarditis after Transcatheter Aortic Valve Replacemet. JACC 2019. 73 (13)

Se trata de un estudio observacional de cohortes, sustentado sobre la base de datos nacional de Dinamarca que cuenta con 2.632 pacientes sometidos a implante transcatéter de prótesis valvular aórtica (TAVI) y 3.777 intervenidos de cirugía de sustitución valvular aórtica de forma aislada. Se siguió a los pacientes durante una media de 3,6 años. Se registró la incidencia de endocarditis infecciosa. 

Los pacientes sometidos a TAVI eran mayores y presentaban más prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial [HTA], diabetes mellitus [DM], arteriopatía periférica) y comorbilidades (ictus, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardiaca [IC], fibrilación auricular [FA], tumores malignos).

Durante el seguimiento 841 pacientes con TAVI (32%) y 720 operados (19,1%) fallecieron (hazard ratio [HR] 2,05; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,82-2,32) con una incidencia cruda de muerte de 11,6 (intervalo de confianza [IC] 95%: 11,8-12,4) y 4,4 (intervalo de confianza [IC] 95%: 4,1-4,7) eventos por 100 personas-año, respectivamente.

Un total de 115 pacientes (4,4%) con TAVI y 186 (4,9%) con prótesis quirúrgica ingresaron por endocarditis durante el seguimiento, 1,6 (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,4-1,9) y 1,2 (intervalo de confianza [IC] 95%: 1-1,4) eventos por 100      personas-año. El riesgo acumulado de endocarditis infecciosa al año fue 2,3% (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,8-2,9) para TAVI y 1,8% (intervalo de confianza [IC] 95%: 1,4-2,3) para cirugía. El riesgo acumulado de endocarditis infecciosa a los años fue de 5,8% (intervalo de confianza [IC] 95%: 4,7-7) y 5,1% (intervalo de confianza [IC] 95%: 4,4-6) respectivamente. La mediana de tiempo desde el procedimiento hasta el diagnóstico de endocarditis fue 352 días en el TAVI y 625 en la cirugía.  La mortalidad hospitalaria fue del 20,9% y 14% respectivamente y la mortalidad al año fue de 40% en TAVI y 23% en cirugía. En el análisis multivariante proporcional, no se encontraron diferencias significativas en el riesgo de endocarditis infecciosa.
Los factores asociados a la aparición de endocarditis fueron el sexo masculino, enfermedad hepática, presencia de dispositivo electrónico cardiaco y enfermedad renal en los pacientes con TAVI y diabetes en los intervenidos quirúrgicamente. Finalmente, los conceptos principales que podemos extraer del registro son:

 incidencia de endocarditis en TAVI sobre todo durante el primer año debe ser tenida en cuenta y por tanto, los pacientes con TAVI ser considerados de alto riesgo para endocarditis.

 

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Claves Diagnosticas:

Aspectos que ha de considerar el equipo mulitidisciplinario en la decisión entre sustitución vavular aórtica quirúrgica o TAVI para pacientes con riesgo quirúrgico aumentado.

 

Favorece TAVI 

Favorece SVA 

Características clínicas 

   

STS/EuroSCORE II < 4% (EuroSCORE I logistico < 10%)* 

 

STS/EuroSCORE II > 4% (EuroSCORE I logistico ≥ 10%)* 

 

Presencia de comorbilidades graves (no reflejado adecuadamente en las escalas) 

 

Edad < 75 años 

 

Edad > 75 años 

 

Cirugía cardiaca previa 

 

Fragilidad 

 

Movilidad disminuida y condiciones que pueden afectar al proceso de rehabilitación tras intervención 

 

Sospecha de endocarditis 

 

Anatomía y aspectos técnicos 

   

Acceso favorable por TAVI transfemoral 

 

Acceso no favorable por TAVI (cualquiera) 

 

Secuelas de radiación torácica 

 

Aorta de porcelana 

 

Injertos coronarios intactos en riesgo cuando se lleva a cabo estereotomía 

 

Desajuste paciente-prótesis esperado 

 

Deformación torácica grave o escoliosis 

 

Distancia pequña entre ostium coronarios y anillo valvular aórtico 

 

Tamaño anillo valvular aórtico fuera del intervalo para TAVI 

 

Morfología de raíz aortica no favorable para TAVI 

 

Morfología de la válvula (bicúspide, grado y patrón de calcificación) no favorable para TAVI 

 

Trombos en aorta o VI 

 

Condiciones cardiacas además de estenosis aortica que merecen consideración para intervención concomitante 

   

Cardiopatía isquémica grave que requiere CABG 

 

Valvulopatía mitral primaria grave que necesita tratamiento quirúrgico 

 

Valvulopatía tricuspídea grave 

 

Aneurisma de aorta ascendente 

 

Hipertrofia grave que necesita miectomía 

 

 

 EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; STS: Society of Thoracic Surgeons; SVA: sustitución quirúrgica de válvula aórtica; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; VI: ventrículo izquierdo.

 

 

Claves terapéuticas

EuroSCORE: European System for Cardiac Operative Risk Evaluation; STS: Society of Thoracic Surgeons; SVA: sustitución quirúrgica de válvula aórtica; TAVI: implante percutáneo de válvula aórtica; VI: ventrículo izquierdo.

Qúe características debe tener un centro especializado para diagnosticar y tratar en forma idónea los pacientes portadores de valvulopatías

1.-Equipos multidisciplinarios con competencia en reemplazo valvular, cirugía de raíz aórtica, reparación mitral, tricuspídea y aórtica, así como técnicas percutáneas para las válvulas aórtica y mitral que incluyan la reoperación y la reintervención.

2.-Los equipos multidisciplinarios (heart team) deben reunirse periódicamente  y trabajar con procedimientos operativos estandarizados Técnicas de imagen, que incluyan imagen tridimensional y ecocardiografía de estrés, ETE perioperatoria, TC cardiaca, RMC y TC por emisión de positrones

3.- Consultas regulares con centros comunitarios, otros hospitales y departamentos no cardiacos y entre cardiólogos no invasivos, cirujanos y cardiólogos intervencionistas Servicios de apoyo que incluyan a otros cardiólogos, cirujanos cardiacos, cuidados intensivos y otras especialidades médicas

4.-Revisión de datos:  procesos establecidos de auditorías internas que incluyan la mortalidad y las complicaciones, las tasas de reparación, la durabilidad de la reparación y las tasas de reoperación con un seguimiento mínimo de 1 año, Los resultados deben estar disponibles para revisiones internas o externas. Participación en bases de datos de calidad nacionales y europeas

5.-ETE: ecocardiografía transesofágica; RMC: resonancia magnética cardiaca; TC: tomografía computarizada.

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REFLEXIÓN DE LA SEMANA

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Reflexiones

Discurso de Steve Jobs en la Universidad de Stanford

Resalto lo siguiente:
“ Hace casi un año me diagnosticaron cancer……..
“Nadie quiere morir……….ni siquiera la gente que quiere ir al cielo quiere morir para llegar allí. Sin embargo, la muerte es el destino que todos compartimos. Nadie ha escapado de ella. Y así tiene que ser, porque la muerte es posiblemente el mejor invento de la vida. Es el agente de cambio de la vida. Retira lo viejo para hacer sitio a lo nuevo. Nuestro tiempo es limitado, así que no lo gasten viviendo la vida de otros”

 No se dejen atrapar por el dogma que es vivir según los resultados del pensamiento de otros”
“No dejen que el ruido de las opiniones de los demás ahoguen su propia voz interior”
“Tengan el coraje de seguir a su corazón y su intuición”
“De algún modo tu corazón y tu intuición ya saben lo que tú realmente quieres ser”

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CURIOSIDADES CULTURALES

Rómulo Angel del Monte Carmelo Gallegos Freire, fue un novelista y político venezolano. Se le ha considerado como el novelista venezolano mas relevante del siglo XX y uno de los más grandes literatos latinoamericanos de todos los tiempos. Nacido el 2 de Agosto de 1884 en la ciudad de Caracas, fallece el 5 de Abril de 1969 en su ciudad natal 

Su obra maestra “Doña Bárbara” publicada por Editorial Araure el 15 de Febrero de 1929 ha sido reeditada más de cuarenta veces y traducida a varios idiomas. La novela más popular desde su aparición. En ella gallegos expresaba entre líneas su rebeldía al régimen dictatorial y al atraso que vivía el País. Doña Barbara mantiene su gran prestigio porque continúa siendo el símbolo de la lucha que entabla en el continente americano, el hombre marcado por la cultura occidental con una naturaleza violenta.

“ LA LUCHA DE LA CIVILIZACIÓN FRENTE A LA BARBARIE”

Alguien dudaría de lo cíclica de nuestra historia…………………………

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