Semanario Cardiológico Nº 40

LA NOTICIA DE CARDIOLOGÍA

Coordinador: Adalberto Lugo Morales, Cardiólogo, Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.

Regurgitación aórtica crónica: diagnóstico y terapia en la era moderna.

La insuficiencia aórtica (IAo), da como resultado un flujo sanguíneo diastólico desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo (VI) y puede ser causada por una variedad de etiologías adquiridas o congénitas que impiden la coaptación completa de las valvas de la válvula aórtica (AV) ( también llamado cúspides) (Tabla 1). La AR primaria (orgánica) es una enfermedad intrínseca de las valvas AV, mientras que la AR secundaria (funcional) resulta de la distorsión o dilatación de la raíz aórtica y / o la aorta ascendente que conduce a una coaptación incompleta de la valva aórtica. En analogía con la regurgitación mitral (MR), la clasificación de Carpentier adaptada se utiliza para AR según el movimiento del prospecto independientemente de la etiología. Tipo 1: dilatación de la raíz aórtica con movimiento normal de la valva y coaptación incompleta o perforación de la valva; tipo II: movilidad excesiva del prospecto (p. ej., prolapso o AV bicúspide) y tipo III: movimiento restringido de las hojuelas como consecuencia de enfermedad reumática o formación de hojuelas debido a la dilatación de la unión sinotubular. Dicha evaluación ofrece pistas directas sobre la posibilidad de reparación valvular.

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En la Euro Heart Survey, se detectó IAo con un grado ≥2 / 4 en el 10,4% de la cohorte del estudio [1], mientras que el Framingham Heart Study reveló que la prevalencia general de IAo detectada por ecocardiografía Doppler a color de cualquier grado fue del 13,0% en hombres y 8,5% en mujeres [2].  El predominio masculino posiblemente podría reflejar un sesgo sexual en los patrones de referencia para el diagnóstico y el tratamiento [4]. La IAo crónica generalmente evoluciona lentamente e impone un volumen combinado (manifestado por agrandamiento del VI) y una sobrecarga de presión (indicada por una presión sistólica final aumentada) en el VI. Esta sobrecarga hemodinámica híbrida da como resultado la remodelación del VI para normalizar el estrés de la pared y mantener la función sistólica, y se caracteriza por hipertrofia excéntrica y dilatación del VI para acomodar el volumen regurgitante. Sin embargo, muchos pacientes progresarán desde la fase compensada hacia la descompensada y desarrollarán disfunción sistólica del ventrículo izquierdo con síntomas de insuficiencia cardíaca. La aparición de síntomas (pruebas espontáneas o de ejercicio) representa un desarrollo clave y denota la indicación más fuerte para la intervención.

CLAVES DIAGNOSTICAS

  • La ecocardiografía transtorácica (TTE) es la modalidad de imagen de primera línea para el diagnóstico de la enfermedad Válvula Aortica (VA), incluida la evaluación de la raíz aórtica y la aorta ascendente proximal. En el caso de ventanas acústicas subóptimas, también debe considerarse la Ecocardiografía Transesofágica (ETE), lo que permite una mejor visualización de la aorta ascendente distal media y el arco aórtico.
  • La Resonancia Magnética Cardíaca (RMC) es una modalidad de imagen precisa y reproducible con una disponibilidad creciente que sirve como una herramienta de diagnóstico adicional para la evaluación de la gravedad de la IAo y la cuantificación de la remodelación del VI. A su vez, los métodos de radionúclidos ya no juegan un papel en la evaluación de IAo y el volumen y la función del ventrículo izquierdo. La dilatación aórtica puede ser una causa o consecuencia de IAo. Las imágenes de RMC y Tomografía Computarizada (TC) proporcionan una visualización excelente más allá de la aorta ascendente proximal. Se prefiere la angiografía por RMC con contraste o sin contraste sobre la TC para minimizar la exposición a la radiación iatrogénica.
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  • La medición de las presiones y el gasto cardíaco mediante cateterismo cardíaco o la evaluación de la insuficiencia valvular mediante aortografía se restringe a situaciones en las que la evaluación ecocardiográfica no es concluyente o discordante con los hallazgos clínicos y otras modalidades de imágenes no invasivas como la RMC estén contraindicadas o no estén disponibles [8, 9] Además, la angiografía coronaria está indicada antes de la intervención valvular en pacientes con síntomas de angina, evidencia objetiva de isquemia, disminución de la función sistólica del VI, antecedentes de enfermedad arterial coronaria o factores de riesgo coronario (incluidos hombres mayores de 40 años y mujeres posmenopáusicas) [8,9].
  • Calificación de la Severidad La insuficiencia valvular trivial se considera fisiológica a excepción de la AV. Similar a MR, AR se cuantifica en una escala de tres grados. Con la ecocardiografía Doppler color, si bien el enfoque apical es más sensible para la detección, las vistas de eje corto y largo paraesternal ampliadas son esenciales para la caracterización semicuantitativa con visualización de los tres componentes del chorro de color: convergencia del flujo proximal, vena contracta (VC) y ancho del chorro. El ancho del chorro y el área relativa a la dimensión del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI) medida a 1 cm apical en relación a las valvas de la VA, son una medida elemental de la gravedad de la AR, pero no son confiables en chorros excéntricos o múltiples. La VC es la porción más angosta del chorro regurgitante que ocurre inmediatamente abajo del orificio regurgitante y refleja el área efectiva del orificio regurgitante (EROA). El ancho de VC es un parámetro semicuantitativo simple y fácil de obtener que representa una medición sustituta del área del orificio regurgitante. Dado que el ancho del VC es pequeño, incluso una pequeña variabilidad de la medición puede tener un impacto decisivo en la clasificación AR. A diferencia de la MR (VC 7 mm), el valor de corte para AR grave es menor (6 mm), teniendo en cuenta la mayor duración de la AR diastólica en comparación con la MR sistólica en reposo, lo que da como resultado un volumen regurgitante (VR) comparable. Es importante destacar que la longitud y el área del chorro IAO en el VI no es un parámetro confiable de la gravedad de la IAo. Los métodos cuantitativos incluyen Doppler de onda pulsada, mediciones de área de superficie de isovelocidad volumétrica y proximal (PISA) que permiten el cálculo de la EROA, VR absoluta y fracción regurgitante (relación de RV a volumen de carrera directa) [17,18]. EROA y VR proporcionan los predictores de resultados de imagen más fuertes en IAo [19].

Sin embargo, ningún parámetro ecocardiográfico único puede clasificar con precisión la gravedad de la RA debido a suposiciones geométricas, limitaciones técnicas y condiciones hemodinámicas variables. Entonces se recomienda utilizar un enfoque integral, que utilice múltiples parámetros para evaluar la gravedad de la IAo [17,18], no existen datos o directrices validadas sobre cómo sopesar cada parámetro jerárquicamente. Cuando la evidencia de los diferentes parámetros es congruente, es fácil calificar la gravedad de la IAo. Cuando diferentes parámetros ecocardiográficos son contradictorios, no concluyentes o discordantes con la evaluación clínica, la RMC puede desempeñar un papel útil en la clasificación de la gravedad de la IAo y en la evaluación de la remodelación del VI [20]. Una indicación razonable adicional para CMR es la detección de fibrosis reactiva.

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  • Biomarcadores:
    • El péptido natriurético de tipo B (BNP) se libera como una prohormona por los miocitos ventriculares en respuesta al estiramiento. Los niveles de NT-proBNP (fragmento N-terminal biológicamente inactivo de su prohormona) tienen una correlación positiva con la gravedad de IAo [27], y los niveles de BNP proporcionan un valor pronóstico incremental en pacientes con AR asintomática grave [28]. Sin embargo, muchas variables afectan los niveles de péptidos natriuréticos y los valores de corte precisos aún no han sido bien definidos.  En resumen, los biomarcadores pueden usarse actualmente de manera complementaria como una pista adicional para determinar el momento óptimo de intervención. 
  • Ejercicio:
    • En la etapa compensada, los pacientes con IAo grave permanecen asintomáticos durante años o décadas. El inicio de los síntomas representa un desarrollo clave ya que la presencia de síntomas es un predictor bien conocido de resultados adversos y una indicación de clase I para cirugía [8,9], aunque el estado de los síntomas es altamente subjetivo. Muchos pacientes con IAo severa pueden no reconocer sus síntomas progresivos de forma lenta e insidiosa, pueden negarlos o adoptar un estilo de vida sedentario para permanecer asintomáticos. Por lo tanto, en pacientes presuntamente asintomáticos o aquellos con síntomas equívocos, una prueba de esfuerzo estándar es útil para confirmar o refutar la ausencia de síntomas con las actividades de la vida diaria, puede usarse para evaluar objetivamente la capacidad funcional y proporcionar la línea de base para la evaluación futura de los síntomas.
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CLAVES TERAPÉUTICAS

  • Terapia médica en IAo
    • En pacientes con hipertensión arterial sistémica (HTAS), el control de la presión arterial se garantiza, preferiblemente con bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAS) u Antagonistas del receptor de angiotensina (ARAII)(Clase I, LOE B) [8,9 ] Los betabloqueantes (BB) pueden ser menos efectivos porque la reducción en la frecuencia cardíaca puede ser potencialmente dañina al prolongar el período diastólico durante el cual ocurre en la IAo y están asociados con un volumen sistólico aún mayor, lo que contribuye a la presión sistólica elevada en pacientes con enfermedades crónicas.
    • En pacientes sintomáticos que son candidatos para cirugía, la terapia médica no es un sustituto de la cirugía AV.
    • En pacientes que se someten a cirugía, pero continúan sufriendo de insuficiencia cardíaca o hipertensión, son útiles IECAS, ARAI
  • Tiempo para Intervención quirúrgica:
    • De acuerdo con las guías actuales de ESC y EE. UU. [8,9], la presencia de síntomas es una indicación de clase I para la intervención quirúrgica (Tabla 3). Los pacientes asintomáticos con una FE inferior al 50% o aquellos que requieren otras cirugías cardíacas también cumplen con esta indicación de clase I para reemplazo quirúrgico. La "regla 50" ha sido útil para medir el momento de la cirugía en la IAo severa, es decir, debe realizarse antes de que la FE caiga por debajo del 50% o la dimensión ventricular izquierda sistólica final supere los 50 mm.

Brandt, R.R.; Choi, Y.H.; Enriquez-Sarano, M.; Chronic aortic regurgitation: diagnosis and therapy in the modern era, E-Journal, ESC; Vol. 18, N° 22 - 27 May 2020

REFLEXIÓN DE LA SEMANA

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“No hay que temer nada en la vida, solo hay que entenderlo. Ahora es el momento de entender más, para que podamos temer menos “

                                                                       -Marie Curie

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“Si estás atravesando el infierno, continúa “

                                                                 -Sir Winston Churchill

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PIEDRA ROSETTA

A mediados de julio de 1799 -se desconoce con exactitud el día preciso-, un destacamento militar francés, bajo las órdenes del oficial Pierre-François Bouchard (1771-1822), se puso a desenterrar una antigua fortaleza egipcia, denominada por los franceses Fort Julien, en Rashid (Rosetta), en la costa norte de Egipto, cuando un soldado descubrió la llamada piedra de Rosetta, un bloque de piedra granítica de unos 760 kilos que dos décadas después resultó ser un elemento clave para descifrar los jeroglíficos egipcios. En la cara pulimentada de la piedra, que era un fragmento de una antigua estela egipcia, aparecían tres tipos de escritura: la parte superior, compuesta por 14 líneas, estaba formada por jeroglíficos egipcios, las 32 líneas de la parte central estaban escritas en demótico, la última fase de la escritura egipcia y la parte inferior la formaban 54 líneas en griego, una lengua hablada y escrita en el antiguo Egipto desde época helenística.

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Bouchard llevó el bloque al Instituto de Egipto en El Cairo, recientemente fundado en 1798, donde los estudiosos empezaron a analizarlo, aunque el significado de los jeroglíficos egipcios se había perdido hacía más de 1.000 años. Los estudiosos comprobaron que los tres epígrafes eran en realidad versiones de un mismo texto. La estela contenía un decreto sacerdotal en honor del faraón Ptolomeo V, datado en el año 196 a.C. Los ingleses se la llevaron como botín de guerra a Londres tras derrotar, en 1801, a las tropas napoleónicas en Egipto. Pero fue un francés, Jean-François Champollion (1790-1832), quien finalmente descifró los jeroglíficos egipcios a través de la piedra de Rosetta, en 1822. Hoy en día es la pieza más visitada del Museo Británico de Londres.

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