Semanario Cardiológico Nº 43

LA NOTICIA DE CARDIOLOGÍA

Los Inhibidores de SRAA en COVID-19: Una señal de beneficio

Nueva data de Wuhan revela que no hay indicios de que los inhibidores de la ECA y los BRA causen daño.

Recientemente fueron publicados los datos del meta análisis de varios centros de China, donde se utilizaron fármacos que inhiben el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA), como los inhibidores de la enzima convertidora (IECA) y los bloqueadores de los receptores de Angiotensina 2 (Bras). Los resultados de este estudio indicaron que el uso de estos medicamentos se asoció  con un riesgo de mortalidad significativamente menor en comparación con otros fármacos reductores de la Presión arterial (PA) (RR 0,65; IC del 95%: 0,45 a 0,94).

Investigadores de la universidad de Yale, opinaron que este un estudio más que sugiere que la inhibición de SRAA podría ser eficaz para disminuir la gravedad de la infección por COVID-19.

El profesor de la escuela de Medicina de Yale, "Harlan Krumholz, declaró a la revista Medpage Today "Realmente estamos en el punto donde necesitamos algunos ensayos para probar esta hipótesis. Afortunadamente, como antes, no hay indicios de que estos medicamentos puedan causar daño asociado con la infección viral”.

 

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Todo esto se debe a las sospechas iniciales en el mes de febrero del 2020S, cuando un medico de Huam declaró que existía la  sospecha que los inhibidores de la ECA y los BRA podrían empeorar la gravedad y mortalidad de COVID-19 al aumentar la expresión de la enzima ACE2 necesaria para el ingreso del SARSCoV-2 a las células del huésped humano.

Las sociedades cardiovasculares sostienen que los pacientes con hipertensión deben continuar su tratamiento antihipertensivo habitual con inhibidores de SRAA.

La inhibición continua de RAAS en COVID-19 es importante debido a la enfermedad renal crónica (ERC) que comúnmente acompaña a la hipertensión, y los pacientes con ERC deben controlar muy bien su presión arterial.

Por otro lado, un editorial  escrito por el Dr. Luis Ruilope, del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, quien resaltó que además del daño renal, un retiro de este tipo de medicamentos aumentaría el riesgo de morbilidad  y mortalidad por el daño cardiaco que puede ocurrir en esta pandemia.

Es conocido que la inhibición del SRAA también puede ser útil por su actividad antitrombótica,  y anti inflamatoria durante la infección por el virus del Covid19. Es muy conocido el problema de la tormenta inflamatoria y el estado de pro coagulación que se observa en los pacientes que se han complicado por esta infección viral.

Mancia y colaboradores recientemente publicaron los resultados de un gran estudio poblacional, por la cantidad de personas incluidas, realizada en la región de Lombardía en Italia. Las conclusiones del mismo indicaron que, el uso de inhibidores de la ECA y BRA fue más frecuente entre los pacientes con Covid-19 que entre los controles debido a su mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, no hubo evidencia de que Los inhibidores de la ECA o los BRA afectaron el riesgo de COVID-19.

Varios investigadores han reportado información sobre los principales marcadores de complicación durante la pandemia por Covid 19. Estos marcadores son: EPOC, Bypass coronario, frecuencia cardiaca elevada, fibrilación auricular, Fracción de eyección baja, Clase Funcional III- IV, presión  sistólica elevada, género masculino y edad avanzada.

Finalmente, los datos reportados en el meta análisis de la casuística de Huan indicaron que los en los pacientes que tenían la presión arterial elevada durante el proceso de la infección, la mortalidad aumentó cuatro veces. Más dramático aun son los resultados obtenidos en el grupo de pacientes que abandonó el tratamiento antihipertensiva; en este grupo de personas la mortalidad se incrementó ocho veces.

De todo lo expuesto podemos concluir que:

  • No existe evidencia que apoye el efecto perjudicial de los IECA y ARA en el contexto de COVID-19.
  • Debe continuarse el tratamiento óptimo para el paciente.
  • Las modificaciones terapéuticas deben ser guiadas por la condición clínica del paciente, de acuerdo a las guías vigentes
  • Existe necesidad de mayor investigación científica urgente, que  aclare las interrogantes  existentes sobre  el sistema CV y el COVID-19”.
  • Las asociaciones científicas involucradas en el manejo de la hipertensión arterial a nivel mundial indican que estas recomendaciones se ajustarán en la medida que aparezcan nuevos elementos científicos que lo justifiquen”

 

Lecturas sugeridas:

  1. E. Sama et al. European Heart Journal (2020) 0, 1–8 doi:10.1093/eurheartj/ehaa3732020accepted 20 April 2020
  2. Mehra M, et al. Cardiovascular diseases, drug therapy and mortality in Covid19 . Downloaded from nejm.org on May 11, 2020
  3. Mancia G et al. Nejm.org on May 11, 2020

4.De Abajo F et al. www.thelancet.com May 14, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31030-8

 

CLAVES DIAGNÓSTICAS

 

Actualización de la definición de Hipertensión pulmonar (HP) por el Simposio Mundial realizado en 2018 en la ciudad de Niza.

Comentarista:
Dra. Yolimar Meza Méndez
Comité Cardiología Tropical Sociedad Venezolana de Cardiología

El cambio más importante recomendado en este simposio fue la reducción del valor límite de la presión arterial pulmonar media para el diagnostico del la HP, medida por cateterismo derecho,  de 25 mmHg a 20 mmHg.

 

Muchos expertos se preguntan si es necesario cambiar también los límites de los valores de los parámetros ecocardiográficos para la presunción de  HP, teniendo en cuenta que la eco cardiografía solo evalúa la presión sistólica pulmonar, estimada por la velocidad máxima del Dopler de regurgitación Tricuspídea. A pesar que existen algoritmos que permiten la estimación de la presión arterial media pulmonar, los resultados presentan muchos falsos positivos y negativos cuando se compra con el “gold estándar” de la presión media pulmonar estimada por cateterismo derecho. (Ver gráfico)

 

Los autores dividieron los valores hemodinámicos obtenidos mediante el cateterismo derecho, en tres grupos de acuerdo al lugar anatómico relacionado con la fisiopatología de la hipertensión pulmonar. Esto es: Hp Pre capilar, Hp post capilar aislada e Hp pre y post capilar combinadas. A cada uno de estos grupos se les asignaban los grupos clínicos de la nueva clasificación de la hipertensión pulmonar. Por ejemplo, a la hipertensión pre capilar corresponde los grupos 1,3,4 y 5 de la clasificación clínica (hipertensión arterial pulmonar, hipertensión pulmonar por enfermedad pulmonar obstructiva e hipoxia, hipertensión pulmonar, hipertensión pulmonar secundaria a trombo embolismo y obstrucción de arterias pulmonares e Hp multifactorial o por mecanismos desconocidos.

CLAVES TERAPEUTICAS

 

La nueva clasificación de la Hipertensión Pulmonar (HP), implicaciones diagnosticas y terapéuticas.

Comentarista:

Dr. Igor Morr García

Comité Cardiología Tropical SVC

Recientemente se han realizado modificaciones en la clasificación de la Hipertensión pulmonar, teniendo en cuenta 5 grupos de hipertensión pulmonar de acuerdo a su etiología,  los cuales se establecieron por la fisiopatología  responsable de la HP y sus implicaciones terapéuticas.

Los grupos fueron:

  1. Hipertensión Arterial Pulmonar (HAP)
  2. HP asociada a enfermedad cardiaca izquierda.
  3. HP secundaria a enfermedad pulmonar crónica e hipoxia pulmonar
  4. HP asociada a embolismo pulmonar y obstrucción de arterias pulmonares por otras causas
  5. HP multifactorial o por mecanismos desconocidos.

Esta nueva clasificación permite una mejor orientación diagnostica y un mejor abordaje terapéutico el cual se basa en la etiología de cada tipo de hipertensión pulmonar. (ver gráfico)

ABREVIATURAS:

CHD

CARDIOPATIAS CONGENITAS

CTD

ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO

CTED

ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA CRONICA

CTEPH

HP POR TROMBO EMBOLISMO PULMONAR CRONICO

CpcPH

HP pre y post capilar combinadas

IpcPH

HP post capilar aislada

PVOD

Enfermedad pulmonar veno oclusiva

PCH

Enfermedad  pulmonar por hemangiomatosis

 

IPAH

HP IDIOPATICA

HPAH

HP HEREDITARIA

DPAH

HP INDUCIDA POR DROGAS

COPD

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

HFrEF

IC con Fracción de eyección reducida

HFpEF

IC con Fracción de eyección preservada

PEA

Endartectomía  Pulmonar

REFLEXIÓN DE LA SEMANA

"La tierra no está muriendo, está siendo asesinada y esos que la asesinan tienen nombre y dirección."

Anónimo.

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Comentarista: DR. IGOR MORR GARCIA.

El Hombre de Vitrubio: El reto que inmortalizó a Leonardo da Vinci.

Para nosotros los médicos, la figura de un hombre con los brazos abiertos dentro de un circulo y el circulo dentro de un cuadrado, “la cuadratura del círculo” es una figura no extraña para nuestro gremio. La vemos desde el primer día que entramos en la facultad, en muchas carátulas de libros de anatomía humana. Quiero compartir con ustedes este trabajo periodístico de la BBC News de Londres, el cual forma parte de un capítulo de la serie de la BBC "La belleza de los diagramas"

¿Cual fue ese reto?

Comienza en el siglo  1 antes  de la era Cristiana. Un arquitecto militar romano llamado Marco Vitrubio, en su obra titulada "De arquitectura", un  tratado que combina la historia de la arquitectura e ingeniería, dejó un reto para que fuese respondido. Solo catorce siglos después, el preclaro artista del renacimiento, Leonardo da Vinci, lo asumió y lo respondió.

Vitrubio fue un prestigioso arquitecto preocupado por la belleza de las formas arquitectónicas de su época.  En su única obra escrita mencionó el siguiente párrafo:

"Para que cualquier edificio sea hermoso, debe tener una simetría y proporciones perfectas, como las que se encuentran en la naturaleza. "Y dado que el objeto más perfecto de la naturaleza es el hombre, un edificio perfecto debía ser proporcionado como el cuerpo humano". El desafío que plantea Vitrubio es colocar a un hombre boca arriba con los brazos extendidos y que los dedos de sus manos y de los pies toquen la circunferencia de un círculo cuyo centro es su ombligo. Y también poner la misma figura dentro de un cuadrado.

¿Cual fue la respuesta de Da Vinci?

La respuesta de Da Vinci al desafío de Vitrubio quedó dibujada con tinta marrón en una página en la que, además del gráfico, hay escritos que describen las proporciones del cuerpo. En el primero de dos bloques de texto en escritura especular o en espejo, anotó las medidas del cuerpo ideal de acuerdo a Vitrubio. Además, especificó que:

“Si abres las piernas tanto como para disminuir tu altura 1/14 y extiendes y levantas los brazos hasta que tus dedos medios toquen el nivel de la parte superior de tu cabeza, debes saber que el centro de las extremidades extendidas estará en el ombligo y el espacio entre las piernas será un triángulo equilátero. La longitud de los brazos extendidos de un hombre es igual a su altura”.

En el segundo bloque de texto, describió el cuerpo modelo en fracciones, con frases como: Desde las raíces del cabello hasta la parte inferior de la barbilla es la décima parte de la altura de un hombre.

Aunque a simple vista no sea obvio, las proporciones que detalla Da Vinci son exactas... y éstas son apenas unas pocas. Esas proporciones perfectas reúnen dos ideas que sustentan el diagrama:

  • El cuerpo del hombre está proporcionado de acuerdo con la geometría y las matemáticas;
  • Esas proporciones, aplicadas a la arquitectura, producirán edificios perfectos.

Y todo esto lo hizo, al parecer, para sí mismo. Su hombre de Vitrubio, esa unión perfecta de arte y ciencia, permaneció desconocido durante 300 años. "Para él, era algo perfectamente bello, pues se ajustaba perfectamente a su función, sin redundancia ni insuficiencia”. Forma, función y belleza entrelazadas. "Desde su punto de vista, esa perfección absoluta del detalle de todo lo que existe y su belleza matemática y mecánica absolutas es lo que los seres humanos deben lograr cuando hacen sus propias cosas"

¿En que se diferencio el trabajo de Da Vinci, con los de otros artistas que fracasaron en el intento de resolver el reto de Vitrubio?

La respuesta del enigma estaba en que el centro del cuadrado no tenía que ser el mismo que el del círculo, así que lo fijó debajo del ombligo en vez de en él. El desplazamiento de los centros de círculo y cuadrado fue un toque magistral que armonizó la relación entre el hombre y la geometría. Aunque el cuadrado no tenía el mismo centro que el círculo ni se circunscribía con exactitud en él, la asimetría logró la perfección.

Así, las manos también tocaban los lados del cuadrado y los pies descansaban sobre la base de ambas figuras geométricas, y las proporciones seguían siendo las del ser humano ideal.

Más de cinco siglos después de que Da Vinci dibujara lo que él consideraba el cuerpo masculino perfectamente proporcionado, un grupo de científicos estadounidenses escanearon los cuerpos de unas 64.000 personas de entre 17 y 21 años para averiguar cuán cerca estaba el ideal renacentista de la realidad moderna.

El equipo liderado por Diana Thomas, matemática de la Academia Militar de EE.UU. En West Point, Nueva York., encontró que "excepto por la longitud del brazo y la longitud del muslo, las diferencias en las proporciones para los hombres medidas por el escáner corporal y 'El hombre de Vitrubio' estaban dentro del 10% “[concurrencia].

La diferencia en la longitud del brazo fue del 20% y la diferencia en la altura del muslo fue un 29% más que 'El hombre de Vitrubio'", eso implica que cuando se colocan dentro del círculo y cuadrado perfectos creados por Da Vinci, los dedos del hombre de hoy exceden los límites. Aún así, el estudio publicado el pasado junio encontró una "concordancia cercana" entre la imagen del genio del Renacimiento y las creadas en 2020 por un análisis científico mucho más complejo.

Este estudio concluye que a pesar de las diferentes muestras y métodos de cálculo, el cuerpo humano ideal de Leonardo da Vinci y las proporciones obtenidas con las mediciones contemporáneas fueron similares.

El extraordinario diagrama de Da Vinci se ha unido al panteón de un grupo de élite de obras de arte mundiales que se han vuelto verdaderamente icónicas. Su fortaleza radica en que captura una idea: que las matemáticas sustentan tanto la naturaleza como el mundo hecho por el hombre.  Representa una síntesis de arquitectura, anatomía y geometría. Pero es la perfección y elegancia de la solución de Da Vinci para ese enigma del cuadrado y el círculo en Vitrubio lo que le da al diagrama su poder y su belleza.

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