Semanario Cardiológico Nº 44

LA NOTICIA DE CARDIOLOGÍA

En Hipertensión Arterial no necesitamos nuevas drogas. 

Necesitamos mejorar el control.

Cada año, las enfermedades cardiovasculares (ECV) matan a más de 18 millones de personas en todo el mundo, un tercio de todas las muertes mundiales, y se espera que esta proporción aumente aún más, sobre todo en nuestros países en donde el factor de inequidad social y la pobreza es tan grave que se consideran un factor de riesgo cardiovascular .1 La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo cardiovascular debido a su alta prevalencia y a su factor de impacto poblacional,  de hecho se estima que la falta de control adecuado de las cifras de presión arterial (PA)  matará a casi 10 millones de personas este año, la mitad del total de la ECV y más personas que todas las enfermedades infecciosas combinadas incluyendo COVID19.2

La conclusión mas importante es que aumentar el diagnóstico de pacientes hipertensos y lograr el control de la PA, será la acción en prevención cardiovascular que tendrá el mayor impacto en vidas salvadas, y eventos cardiovasculares mayores evitados (Infartos, Ictus, falla renal, insuficiencia cardíaca)

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Recientemente se publicó los resultados del estudio   Venezolano sobre la evaluación de los factores de riesgo cardiometabólicos ( EVESCAM)  Un estudio en seminal en  Venezuela,  que con un diseño epidemiológico poblacional hecho a escala nacional,  de corte transversal y aleatorizado y que  reclutó a 4.454 adultos con 20 años o más  entre el año 2014 y 2017   nos demuestra por primera vez  la prevalencia real  de los distintos factores de riesgo y su distribución por edad, sexo, estrato social, hábitat urbano o rural  y la distribución geográfica en las ocho regiones del país. Los investigadores de EVESCAM reportan una prevalencia de HTA de 34,1% mayor que lo reportado previamente en estudios regionales.  (Carmela en Barquisimeto y Maracaibo)4-5  

Diversos estudios han reportado resultados parciales sobre los niveles de control de la PA en nuestro país, el estudio MMM17 6 evaluó en Venezuela  en la campaña de medición de la presión arterial  durante el mes de mayo de 2017 a 21.644 indivíduos (MMM17) y sus hallazgos   nos ratifica que solo un 30% de los pacientes hipertensos   estaban controlados  a pesarde estar recibiendo tratamiento, cifra menor que la reportadaen otros países. 

Este hecho refuerza lo dicho arriba sobre la importancia de lograr el control de la PA debido al gran impacto en muertes evitadas que este simple hecho tendría. De hecho distintos modelos estiman que el control de la PA podría salvar mas vidas que cualquier otra intervención clínica.

Una de las propuestas mas eficientes para alcanzar mayores tasas de control esta basada en experiencias en Canadá, países escandinavos y algunas regiones de los Estados Unidos, y establece entre otros algunos  principios muy claros:

  1. Protocolos de tratamiento simples  y  prácticos que definan  un tratamiento estándar   con suficientes detalles, incluyendo medicamentos y dosis específicas y un calendario para la valoración o la adición de medicamentos si la presión arterial no está controlada.
  2. Un suministro regular e ininterrumpido de medicamentos con garantía de calidad y equipos para el monitoreo preciso de la presión arterial, incluyendo medición de la presión arterial en hogares, farmacias ( En Venezuela este posiblemente es uno de los aspectos que mas contribuye a la falta de control de los pacientes hipertensos)

En ese sentido en los últimos años se han publicado al menos 5 guías para el manejo de los pacientes hipertensos, (2017 Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial Hypertension and related comorbidities in Latin America 9 la 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPMAGS/APhA/ASH /ASPC/ NMA/PCN Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines 10; la Hypertension Canada’s 2018 Guidelines for Diagnosis, Risk Assessment, Prevention, and Treatment of Hypertension in Adults and Children 11; la 2018 ESC/ESH Guidelines for the Management of arterial hypertension 12; y la International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines 13.  Lo cual puede traer mucha confusión a la hora de escoger qué guía tomar como referencia diaria.

Para resolver este dilema   la Sociedad Inter Americana de Cardiología SIAC, publicó Este mes de Julio en la revista International Journal of Cardiology Hypertension 14 su posicionamiento  sobre  estas guías,  el cual es una  síntesis comparativa de sus aspectos más destacados   en relación a   la definición y clasificación de  la HTA,  metodología para el diagnóstico,   procedimiento   de evaluación clínica,  estratificación del riesgo cardiovascular (RCV) global del paciente con HTA, cuando  y cómo  iniciar tratamiento, cuales son  las metas y objetivos de PA a alcanzar, así como la estrategia terapéutica a escoger para lograr las metas. La SIAC decidió  tomar posición  en los puntos fundamentales de las guías internacionales en lugar de crear una guía  mas  , que por otra parte no podría haber sido muy distinta a las ya publicada.

Esta excelente revisión pone un particular énfasis en las similitudes y discrepancias entre las distintas normas internacionales armonizándolas para hacer una recomendación única adaptada a los países Latino Americanos.   (ver algoritmo en figura 1)

En los puntos discrepantes o controversiales de las guías internacionales mencionadas los autores escogen  la posición específica que mejor se adapta a las características demográficas, sociales y económicas   de América Latina.

En este sentido se adopta, como en la mayoría de las guías a excepción de las del ACC/AHA, mantener la definición de HTA    (cifras de  PA en la consulta iguales o mayores a 140/90 mmHg).

 También definen valores de PA para la valoración fuera del consultorio ( PA 24 horas 135/85 mmHG)  y se recomienda fuertemente que en donde sea posible se utilice esta modalidad para confirmar diagnóstico de HTA en estadios 1 de bajo riesgo   y descartar la hipertensión de bata blanca y la hipertensión enmascarada.

De los dos métodos de medida ambulatoria, se estimula un uso más amplio de la automedida domiciliaria (AMPA) por ser más asequible y menos costosa que el  MAPA, aún aceptando la limitación de no poder medir la PA durante el sueño, lo que solo es posible  con  MAPA de 24 horas.

En la evaluación clínica rutinaria de todo hipertenso se definen los exámenes mínimos necesarios para buscar lesión de  órgano blanco especial mención por su importancia pronóstica tiene el  Electro cardiograma (ECG) se recomienda como una prueba rutinaria a realizar en todo paciente hipertenso para diagnosticar  hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y la presencia de  posibles arritmias, particularmente fibrilación auricular, sin embargo debido a las limitaciones del ECG y a su baja  sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de  HVI, se recomienda que siempre que sea posible y luego de discutirlo con el paciente se indique un ecocardiograma, ya que tiene la capacidad de identificar los patrones geométricos del VI, permite analizar la función ventricular sistólica y diastólica, así como el tamaño auricular.

No se recomiendan de manera generalizada las pruebas de detección de la rigidez arterial (velocidad de onda de pulso) debido a la especial situación socioeconómica de los países de la región igual consideración se hace en relación a exámenes de  imagen como son la resonancia magnética cardiaca o la determinación del calcio en arterias coronarias, que aun considerando el valor añadido en la estratificación del riesgo CV global y su valor pronóstico, no pueden ser recomendadas en todos los pacientes.  

En relación a la estimación del riesgo se recomienda el uso de las tablas europeas SCORE (Systematic COronary Evaluation System)   basado en  que los datos se han obtenido de muestras muy amplias de población europea, opera con puntos duros fácilmente reproducibles como son la muerte CV, además los riesgos de enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular se pueden obtener por separado, Aunado a esto está el hecho de que  la Sociedad Europea de Cardiología  ha publicado unas tablas de corrección del riesgo para otras poblaciones distintas de la caucásica europea. En Latino América el SCORE obtenido se debe multiplicar  por 0.7 para las poblaciones   de Sudamérica   y por 1.3 para las poblaciones del área del Caribe. 12

La propuesta de algoritmo propone que el  inicio del tratamiento farmacológico para la mayoría de los pacientes debe ser con una combinación de dos antihipertensivos (un bloqueante del sistema renina-angiotensina asociado a un calcioantagonista o un diurético) a dosis bajas, en un único comprimido para aumentar la adherencia terapéutica. Si la meta no se alcanza se recomienda asociar los tres componentes y aumentar sus dosis y eventualmente adicionar un bloqueador de receptor de mineralocorticoides  hasta alcanzar el control de PA. La monoterapia se reserva exclusivamente para un reducido número de hipertensos con cifras de PA en estadío 1 y  y RCV muy bajo, o para los pacientes ancianos frágiles.

Los betabloqueadores mantienen su rol en indicaciones clínicas específicas como hipertensos con falla cardiaca, postinfarto, o los pacientes con FA que requieren control de su frecuencia cardiaca, entre otros.

Para finalizar este comentario quiero ratificar que nosotros como médicos que atendemos a pacientes con HTA tenemos una enorme responsabilidad en lograr o no el control de las cifras en nuestros pacientes. No podemos caer en la inercia médica y debemos ser obsesivos en alcanzar sin negociar las metas de control para cada paciente recomendándole las medidas terapéuticas que han demostrado efectiva reducción de la mortalidad para ello debemos indicar la medicación correcta a la dosis correcta y tenemos que acompañar nuestra prescripción con la acción de educar a nuestros pacientes en la vital necesidad de cumplir las indicaciones médicas.

Mejorar el control de la PA en nuestros pacientes salvará muchas vidas y eso es nuestra responsabilidad.

Figura: Algoritmo para el manejo del paciente hipertenso en América Latina

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Bibliografía

1.)Roth GA, Johnson C, Abajobir A, et al. Global, regional, and national burden of cardiovascular diseases for 10 causes, 1990 to 2015. J Am Coll Cardiol. 2017;71:1‐25.

2.) GBD 2013 Risk Factors Collaborators. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990-2013:a systematic analysis for the Global Burden of DiseaseStudy 2013. Lancet. 2015;386:2287‐2323.

3.) R. Nieto-Martínez, González-Rivas J P. Ugel E. Duram M et al ., Cardiometabolic risk factors in Venezuela. The EVESCAM study: a national cross-sectional survey in adults, Prim. Care Diab. (2020), https://doi.org/10.1016/j.pcd.2020.07.006

4.) H. Schargrodsky, R. Hernandez-Hernandez, B.M. Champagne, H. Silva, R. Vin-ueza, L.C. Silva Aycaguer, P.J. Touboul, C.P. Boissonnet, J. Escobedo, F. Pellegrini,A. Macchia, E. Wilson, CARMELA: assessment of cardiovascular risk in sevenLatin American cities, Am. J. Med. 121 (2008) 58–65.

5.) V. Bermudez, J. Salazar, Prevalence and associated factors of insulin resistancein adults from Maracaibo City, Venezuela 2016 (2016), 9405105.

6.) Results of the May Measurement Month 2017: blood pressure campaign in Venezuela-Americas,
Hernandez R, Octavio J, Morr I, López J. Guzman M,. Costantini A, Silva E, Nedina Mendez, Duın A, Vásquez D, Ruiz J, Marval J, Camacho J, Carlos Ponte J, Beaney T, Kobeissi E, and Poulter  European Heart Journal Supplements (2019) 21 (Supplement D), D124–D126 The Heart of the Matter doi:10.1093/eurheartj/suz075

7.) Farley TA, Dalal MA, Mostashari F, Frieden TR. Deaths preventable in the US by improvements in use of clinical preventive services. Am J Prev Med. 2010;38:600‐609.

8.) Frieden TR, Jaffe MG. Saving 100 million lives by improving global treatment of hypertension and reducing cardiovascular disease risk factors. J Clin Hypertens. 2018; 20: 208‐ 211

9.).Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial Hypertension and related comorbidities in Latin America. J Hypertens 2017; 35: 1529-1545.

10.).Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC /AHA /AAPA/ABC /ACPM/AGS / APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2018; 71: 2176-2198.

11.).Nerenberg KA, Zarnke KB, Leung AA, Dasgupta K, Butalia S, McBrien K, et al. Hypertension Canada’s 2018 guidelines for diagnosis, risk assessment, prevention, and treatment of hypertension in adults and children. Can J Cardiol 2018; 34(5): 506–525.

12.).Williams B, Mancia M, Spiering W, Agabiti-Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al, on behalf of the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Hypertension (ESH). 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2018; 36: 1953-2041.

13.) .Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. J Hypertens 2020; 38: 982-1004

14.)Wyss F, Coca A, Lopez-Jaramillo P, Ponte-Negretti C: The Task Force for the management of Arterial Hypertension of the Interamerican Society of Cardiology (IASC), Reviewers from the European Society of Hypertension (ESH), Latin-American Society of Hypertension (LASH), and the Spanish Society of Cardiology (SSC). Position statement of the Interamerican Society of Cardiology (IASC) on the current guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of arterial hypertension 2017-2020. Internat J Cardiol Hypertens 2020; 6. doi.org/10.1016/ j.ijchy.2020.100041.

  1. Coca A, López-Jaramillo P, Thomopoulos C, Zanchetti A. Best antihypertensive strategies to improve blood pressure control in Latin America: position of the Latin American Society of Hypertension. J Hypertens 2018; 36: 208–220.

8.DiPette DJ, Skeete J, Ridley E, Campbell NRC, López-Jaramillo P, Kishore SP, et al. Fixed-dose combination pharmacologic therapy to improve hypertension control worldwide: clinical perspective and policy implications. J Clin Hypertens 2019; 21: 4–15.

PERLAS DIAGNOSTICAS

Aproximación Inicial al Paciente  Hipertenso

Dr Carlos Ignacio Ponte-N

De todos los factores de riesgos cardiovasculares modificables la hipertensión arterial (HTA) es posiblemente el mas común como causa de consulta y posiblemente el de mayor impacto en la población.  

La consulta inicial de un paciente hipertenso es una oportunidad muy importante para valorar la presencia  y severidad de otros factores de riesgo, establecer el riesgo global del paciente y  en consecuencia tratarlo integralmente y en forma suficientemente agresiva para reducir al máximo posible la posibilidad de eventos cardiovasculares futuros.2-3

En ese sentido la primera consulta de un paciente con cifras tensionales elevadas debe durar al menos 30 minutos y sus objetivos deben ser:  

  1. Confirmar el diagnóstico de HTA para lo cual puede ser necesario según sea el caso de cada paciente las medidas de la presión arterial (PA)  arterial en el consultorio, la medida de PA domiciliaria (AMPA) o el monitoreo ambulatorio de la PA (MAPA) de lo que se desprende que para lograr este objetivo pudiesen ameritarse  mas de una consulta. .
  2. Establecer el estadío de la enfermedad según las cifras de presión arterial y diseñar el plan de estudio individualizado para detectar la presencia o no de otros factores de riesgo y de daño a organos blancos.
  3. Establecer el riesgo global del paciente. Para lo cual se debe investigar e interrogar la presencia de factores de riesgo adicionales: Dislipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad, antecedentes familiares, estatus socioeconómico. Este último punto cobra importante valor en Venezuela en donde la condición socioeconómica es un factor de riesgo muy importante para futuros eventos cardiovasculares y debe dársele tanta importancia como a todos los otros enumerados.
  4. Identificar tratamientos previos interrogando efectividad y posibles recciones y o efectos secundarios.
  5. Buscar posibles evidencias clínicas de hipertensión secundaria. ( tabla )1
  6. Diseñar un plan de tratamiento individualizado que debe incluir cambios terapeúticos del estilo de vida y cuando sea necesario medicación.

Figura1: Algoritmo de la evaluación inicial de un paciente con HTA

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Historia clínica y examen físico inicial:

 En la anamnesis inicial del paciente con HTA se debe precisar

  • Tiempo de diagnóstico
  •  El grado de control
  • Interrogar si el paciente ha tenido crisis hipertensivas
  •  Cuales son sus  cifras tensionales habituales
  •  Los medicamentos usados en el pasado
  •  Explorar el grado de  cumplimiento
  •  Precisar historia de efectos adversos específicos de las drogas utilizadas anteriormente para el tratamiento de la ta
  • Interrogar  síntomas sujestivos de daño a organos blancos (  disnea, edema, palpitaciones, angina, etc.)
  • Interrogar sobre la historia familiar de enfermedad hipertensiva y en caso afirmativo precisar la severidad

El examen físico debe incluir: peso, talla, índice de masa corporal, cintura abdominal, examen cardiovascular completo, examen detallado de los pulsos periféricos evaluando la rigides de la pared, bisqueda de soplos aórticos y carotídeos, investigar la presencia    de edema periférico , auscultación pulmonar, examen abdominal incluyendo la busqueda de soplos periumbilicales, fondoscopia.

Los objetivos de La medida de la presión arterial son:  confirmar el diagnóstico de  HTA,   precisar las cifras de PA del paciente para definir el estadio y en consecuencia estratificar el riesgo de ese paciente y por último evaluar la presencia de ortostatismo. (disminución de la PA mas de  20mmHg la sistólica y / o  10mmHg  la diastólica), fenómeno mas frecuente en los pacientes ancianos.

La toma de PA debe hacerse según las normas estandares con el paciente sentado y el paciente parado, por lo menos 2 tomas en cada posición y se toma un promedio de las mediciones como la PA en cada posición.  

En los casos en los que sea  necesario  la toma domiciliaria de PA debe instruirse a la persona en como hacerlo y debe realizarse preferiblemente con un esfingomanómetro digital  automático validado  las cifras de tensión ambulatorias son un importante herramienta para valorar el control y el pronóstico del paciente hipertenso los valores normales son menores a  135/85mmHg3.

Exámenes de Laboratorio  

 los objetivos de los exámenes de laboratorio son tres

 1) Detectar el daño a órganos blancos

 2) Diagnosticar la  presencia de otros factores de riesgo cardiovascular

 3) Descartar causas de HTA secundaria.

Deben incluir: hematología completa glicemia en ayunas, BUN, creatinina, elctrolitos, perfil lipídico completo, ácido úrico, transaminasas, examen completo de orina. Una medición inicial de albuminuria en 24 horas añade importante información diagnóstica, pronóstica y ayuda a decidir opciones terapeúticas.

Exámenes paraclínicos recomendados

Los objetivos de los exámenes paraclínicos son similares a los de los exámenes de laboratorio y la valoración inicial debe incluir:

  • Electrocardiograma para evaluar cardiopatía isquémica y buscar criterios para HVI
  • Radiografía de tórax, para evaluar tamaño de la silueta cardíaca, vasculatura pulmonar
  • Ecocardiograma en donde sea posible para buscar hipertrofia ventrícular, valorar la función diastólica y sistólica, evaluar las válvulas cardíacas, busqueda de trastornos de la contractilidad.

En algunos pacientes será  necesario indicar Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA)  : este método no reemplaza la medición convencional en el consultorio o en el domicilio pero da una mas detallada información de la PA en 24 horas y su variación durante la noche, lo cual está relacionado con el daño a órganos blancos.

Las indicaciones de MAPA Son

  • HTA grado 1 de bajo riesgo ( diagnóstico inicial)  
  • Sospecha de hipertensión enmascarada o de hipertensión de bata blanca
  • Valoración del patrón circadiano (dipping, Vs no dipping .).
  • Sospecha de HTA refractaria
  • Evaluar respuesta al tratamiento en pacientes de alto riesgo

 El MAPA puede ser sustituido por el automonitoreo de PA ( AMPA) siempre y cuando sea hecho mediante el protocolo  correcto. El AMPA tiene la ventaja de ser mas económico pero hay que tener presente que no evalua las presiones nocturnas, por lo que no puededetectar patrones dipping o no dipping ni el “morning surge”.

Se deben realizar tres medidas con un aparato automático validado, se recomienda que el paciente lleve el aparato al consultorio para verificar la técnica y el correcto funcionamiento.

Las tomas se harán al menos en dos oportunidades cada día  y tres veces cada oportunidad,   

Horario  por la mañana   entre las 6 y 9 horas  y   por la tarde  entre las 6 y 9 horas  durante cinco días laborables.

Descartar la primera medida de mañana y tarde.

  • Descartar el primer día.
  • Calcular la media de todas las realizadas (una vez descartada la primera de cada una de las medidas y el primer día completo

Las tres medidas se realizarán luego de permanecer el paciente sentado 5 minutos y con un intervalo de 2-3 minutos.

Si el aparato no dispone de un sistema de memoria, el paciente debe transcribir los datos a la hoja de registro apropiada para ser presentada a su médico en la visita.

Conclusión:

En conclusión la aproximación inicial de un paciente con elevación de cifras  de PA puede hacerse en una o varias consultas, los objetivos son muy claros y deben tenerse en cuenta en todos y cada uno de los pàcientes en los cuales se diagnostique HTA:

  1. Confirmar el Dx de HTA bien sea con PA medida en el consultorio o con mediciones ambulatorias: bien sea MAPA o AMPA. Descartando a su vez HTA de bata blanca o pseudo hipertensión
  2.  Una ves diagnosticada la HTA se debe clasificar al paciente según: cifras de PA en estadios 1, 2 o 3, basado en  el consenso latino americano de HTA  
  3. Determinar el riesgo añadido: factores de riesgo adicionales, daño órgano blanco.
  4. Establecer metas terapeúticas  
  5. Iniciar terapia con medidas no farmacológicas y farmacológicas en los casos que lo amerite
  6. Establecer tiempo de seguimiento.

Tabla 1 Signos y síntomas sugestivos de HTA secundaria

Causa de HTA secundaria

Signos y síntomas

Apnea del sueño

HTA refractaria, obesidad, somnoliencia, ronquidos , sueño no reparador, causa inexplicable de ICC

Hiperaldosteronismo

  Hipertensión refractaria, hipocalemia, hipotensión ortostática

HTA renovascular

Hipertensión de inicio en la juventud, o en la ancianidad, HTA sevara y  refractaria, historia de tabaquismo, historis de dislipidemia, historia de ateroesclerosis, soplo periumbilical

Inducida por drogas

HTA refractaria, tyaquicardia, sudoración, ( Cocaina o anfetaminas) anormalidades hepáticas, teleangiectasias, (alcoholismo oculto)

Uso de crónico de AINES

Feocromocitoma

HTA refractaria, ansiedad, tremor, cefalea, taquicardia, sudoración, pérdida de peso, ortortatismo.neurofibromas, manchas café con leche, historia de neoplasias múltiples

Síndrome de Cushing

Obesidad troncular, hipotrofia muscular, estrías cutáneas, lomo de búfalo, fascies cushingoides, vello facial

Coarctación aórtica

HTA de inicio en la juventud ,pulsos periféricos disminuidos

Lecturas recomendadas

  • Wyss F, Coca A, Lopez-Jaramillo P, Ponte-Negretti C: The Task Force for the management of Arterial Hypertension of the Interamerican Society of Cardiology (IASC), Reviewers from the European Society of Hypertension (ESH), Latin-American Society of Hypertension (LASH), and the Spanish Society of Cardiology (SSC). Position statement of the Interamerican Society of Cardiology (IASC) on the current guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of arterial hypertension 2017-2020. Internat J Cardiol Hypertens 2020; 6. doi.org/10.1016/ j.ijchy.2020.100041.
  • Coca A, López-Jaramillo P, Thomopoulos C, Zanchetti A. Best antihypertensive strategies to improve blood pressure control in Latin America: position of the Latin American Society of Hypertension. J Hypertens 2018; 36: 208–220.
  • Task Force of the Latin American Society of Hypertension. Guidelines on the management of arterial Hypertension and related comorbidities in Latin America. J Hypertens 2017; 35: 1529-1545.

REFLEXIÓN DE LA SEMANA

"El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que tiene la enfermedad."

—William Osler.

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La Peste una profecía actual escrita ambientada en 1940
Libro original publicado en el año 1944 por el novelista Francés: Albert Camus. ( 1913-1960)

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La peste narra las consecuencias del aislamiento de toda una ciudad, lo cual pone de manifiesto lo mejor y lo peor que cada uno que sus ciudadanos llevan dentro: sus miedos, traiciones, individualismo, pero también la solidaridad, la compasión, el espíritu de colaboración con el prójimo en tareas comunes…

Novela apasionante, de gran densidad de pensamiento y de profunda comprensión del ser humano se ha convertido en uno de los clásicos más indiscutibles de la literatura francesa de todos los tiempos y en uno de los más leídos. Ahora mas actual que nunca, ideal para leer en estos momentos, lejos de angustiarnos nos dará fortaleza y nos hará reflexionar de lo que el ser humano es capaz para sobrevivir, como el hombre hecha mano de sus mejores deseos y de su mayor creatividad solidaria para en conjunto vencer a un enemigo común que no descrimina. No dejen de leerla. Los atrapará sin salida hasta la última página y se verán retratados en ella .

En la ciudad de Orán, actual Argelia, ( Wuan-Miami- Barcelona-Milán-Caracas) aparece durante la década de 1940,( 2020)  una extraña plaga de ratas o de virus. La ciudad es cerrada y nadie puede entrar ni salir se impone cuarentena radical.

La sensación de alienación y desencanto hacen que surjan distintos comportamientos humanos; unos se resignan, otros se dejan morir, otros luchan contra la enfermedad… Escrita por el novelista y dramaturgo francés, Albert Camus, (1913-1960), “La Peste” es considerada como una de las obras que mejor representa la “philosophie de l'absurde”; la misma que rescata las cualidades positivas de la dignidad y la fraternidad humana.

Una novela mas contemporánea que nunca en la cual  con un sobrio y elegante   lenguaje lenguaje sin adornos  enmarcado en un  vigoroso estilo, destaca la problemática humana y el valor de los seres humanos ante los desastres y  nos hará reflexionar de lo que podemos ser capaces.

En opinión del Dr. Walter Ledermann D.,

 “La novela es rigurosamente médica  al presentar las secuencias de la epidemia que pone sitio a la ciudad de Orán. Así, el Dr. Rieux ( pongánle su nombre)  es alertado por la primera rata muerta, que “no estaba donde correspondía”; o por la primera pneumonía atípica ,  atiende después al primer enfermo con los clásicos bubones  mucho más tarde, asiste a la extinción de la plaga, aunque sabe “que el bacilo de la peste no muere ni desaparece nunca”. ( Cambien bubones por fiebre tos y disnea  y bacilos por virus)

Esta catástrofe inesperada, donde un enemigo invisible mata al azar, enfrenta al ciudadano con las simas y las alturas de su humana condición. Se dice que Camus habría querido representar, bajo la alegoría de la peste, la invasión nazi y la inconquistable resistencia francesa  o tal vez  sería la destrucción de un país por un gobierno inepto corrupto y decadente.

Es  una novela para leer en esta época    en períodos de abatimiento y desánimo, para recuperar la fe en el hombre común.

La peste muestra cómo se afecta la vida en una ciudad tras ser declarada una epidemia de peste ( les suena conocido) . Pero va mucho más allá y refleja como el desastre y la desgracia pueden hacer aflorar los mejores sentimientos y actitudes de las personas para luchar y lograr sobreponerse ante lo que consideran injusto.

El protagonista, el doctor Rieux,  ( cualquiera de nosotros) se queda en la ciudad porque marcharse sería desertar, siente la necesidad de combatir para acabar con el mal aun arriesgando su propia vida, mal que tiene la forma de la temible peste bubónica o de Covid 19?   

En la novela la enfermedad da al traste con las vidas e ilusiones de cientos de inocentes, arruina familias enteras, quiebra comerciantes, pone a prueba a los dirigentes. El miedo inunda las calles, y, además del doctor Rieux, hay otras personas dispuestas a ayudar y conseguir terminar con el horror.

Al final el esfuerzo común y los conocimientos científicos vencen y se   logra que la peste acabe desapareciendo ante el júbilo de todos.

Pero queda planteada la duda sobre si no es posible que la amenaza siga vigente y algún día regrese… Parece que si regresó!!!!

Dr. Carlos Ignacio Ponte-N.

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