Semanario Cardiológico Nº 7

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LA NOTICIA DE CARDIOLOGÍA

Comentarista: Dr. Eleazar García Díaz

PUNCION TRANSEPTAL

Uno de los procedimientos más exigentes e interesantes de la cardiología intervencionista, lo constituye la Valvuloplastia Mitral Percutánea.
Para realizar este procedimiento, es menester abordar la Aurícula Izquierda, por vía anterógrada desde el lado derecho del corazón, es decir, hay que proceder a punzar el Septum Interauricular. Más recientemente, esta técnica es empleada en la Ablación de Venas Pulmonares en la Fibrilación Auricular, en la implantación de dispositivos para el Cierre de Orejuela Izquierda, para el tratamiento percutáneo de la Insuficiencia Mitral y para proceder a cierres de fugaz paravalvulares producidas por diversas implantaciones protésicas.
La técnica de punción transeptal fue descrita por los Dres Ross, Braunwald y Morrow en 1960 (1). Posteriormente, el Dr. Brockenbrough (1962) y Mullins, crearon la aguja y el dilatador que son los usados en la actualidad para realizar la punción Septal

Figura 1

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Fig. 1: A - Aguja de Brockenbrough, B- Cateter de Mullins, C- Camisa de Mullins).
Hay que tener presente que la curva de aprendizaje de esta técnica es delicada ya que cualquier punción errada de estructuras tales como la raíz de la Aorta, podría traer consecuencias potencialmente fatales. Es por esto que suele realizarse la introducción retrograda de un catéter Pigtail en los senos coronarios de la arteria Aorta para tener una referencia anatómica como guía.

LOCALIZACION DE LA FOSA OVAL

La Fosa Oval constituye la zona de unión del Septum Primum con el Septum Secundum, se trata de una zona de tejido más fino que el resto del tabique interauricular. Cuando introducimos la camisa de Mullins con la aguja de Brockenbrough, se apoya el catéter de Mullins en el limbo de la Fosa Oval el cual constituye el PRIMER SALTO al descender el catéter desde la vena Cava Superior. Posteriormente, estaría el SEGUNDO SALTO, en la propia Fosa Oval. La Fosa Oval, constituye el objetivo para poder realizar la punción.

FLUOROSCOPIA

Es fundamental la ayuda de la fluoroscopia y la guía del catéter Pigtail el cual debe estar apoyado y colocado en la raíz aórtica con su eje discurriendo en forma paralela a la pared posterior de la Aorta y con la punta dirigida hacia la izquierda del paciente en el seno no coronariano.

ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA

Nosotros nos hemos acostumbrado a tener además el apoyo de la Ecocardiografía Transesofágica, ya que nos ha facilitado mucho la técnica sobre todo cuando tenemos septum Interauriculares muy cóncavos hacia la derecha debido a las altas presiones de la Aurícula Izquierda (AI). De esta forma, existe un mejor manejo de la aguja y de la ubicación de la Fosa Oval.

La Ecocardiografía Transtorácica no es recomendable, ya que nos impide su realización por la contaminación del campo y además es difícil con ella ubicar el Foramen Oval.

La Ecocardiografía Intracardiaca es el mejor método para realizar una punción Septal del Foramen, ya que ubica casi el 100% el sitio específico de la Fosa Oval. Para los que disponen de dicho método, éste facilita el entrenamiento de aquellos que se inician en esta técnica.

PREPARACION DE PACIENTES

  • Establecimiento de una vía periférica. Nosotros lo hacemos con el objeto de no solo la sedación del paciente, sino para cualquier medicamento especial que se deba administrar.
  • Preparación de ambas regiones femorales.
  • Punción de vena Femoral Derecha mediante técnica de Seldinger con intraductor 7 F.
  • Monitorear presiones.
  • Punción de arteria Femoral izquierda para colocar un catéter Pigtail 5F en la raíz de Aorta para que nos sirva como guía de la punción septal.
  • Realización de Ecocardiograma transesofágico para asegurarnos de la ausencia de trombos en la Aurícula Izquierda (AI).

PROCEDIMIENTO

  • A través de la vena Femoral Derecha se avanza la vaina del Mullins sobre una guía recta de calibre 0.035” pulgadas y 260 cms de longitud hasta que llegamos a la vena Innominada en posición postero-anterior del fluoroscopio.
  • Se retira la guía lavando el catéter de Mullins y se introduce la aguja de Brockenbrough conectada permanentemente a un sistema de presión y de lavado continuo.
  • Se coloca dicha aguja en posición de entre las 4 o 5, de acuerdo a las manecillas del reloj.
  • Asegurarse que entre la aguja y el catéter Mullins exista aproximadamente 2 cms de separación para que la aguja no perfore estructuras. Con la mano izquierda sujetar el introductor y con la derecha tomar la aguja y la vaina para controlar todo el sistema.
  • Acordarse de los 2 saltos descritos: el primero al caer en la Aurícula Derecha(AD) y el 2do salto a nivel de la Fosa Oval. Comprobar su presencia en posición Lateral del Fluoroscopio, manteniendo la referencia con el Pigtail colocado en la raíz Aortica y corroborada con la imagen de Ecocardiograma Transesofágico. En este momento, la vaina del Mullins debe de estar por debajo y posterior del catéter Pigtail.
  • Hacer la punción en esta posición. Se empuja levemente todo el sistema y se inyecta contraste para estar seguros de estar en la Aurícula Izquierda (AI). Puede tomarse también oximetría la cual obviamente se identificará por lel contenido alto de oxígeno. Nunca debemos avanzar la vaina del catéter Mullins, si no estamos seguros de estar en el sitio adecuado. Una vez logrado este paso, acordarse de que la aguja es trombogénica y debemos inyectar heparina no fraccionada, una vez realizada la punción.
  • Se retira la aguja de Brockenbrough.

En casos de no estar seguros del procedimiento, debemos repetir todo el procedimiento desde el principio.

COMPLICACIONES DE LA TECNICA

Las complicaciones en manos expertas, estan alrededor del 1% y en la inmensa mayoría no son graves. Sin embargo, en vista de potencialmente algunas son letales, es necesario tenerlas en cuenta y prepararse para enfrentarlas.

. Hemopericardio.
. Reacción vasovagal.
. Punción de la arteria Aorta o de la Arteria Pulmonar
. Embolismos.
. Arritmias.

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Claves Diagnosticas

  • Los 2 saltos desde la vena Innominada con el apoyo de la Fluoroscopia.

  • El catéter Pigtail a nivel de la Raíz Aortica.

  • El soporte mediante Ecocardiograma Transesofágica.

  • Hacer la punción una vez que estemos seguros de estar en la Fosa Oval.

     

Claves terapéuticas

. No punzar si no se está seguro.
. Inyectar contraste cuando estemos procediendo a la punción del septum para visualizar el tatuaje del mismo o ver la presencia de humus en la Aurícula Izquierda (AI) en el Ecocardiograma transesofájico.
. Corroborar con oximetrías.
. Inyectar Heparina no fraccionada.

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BIBLIOGRAFÍA

Cope C. Technique for the transseptal catheterization of the left atrium: preliminary report. Journal of Thorac Surg 1959;37: 482-486.
Ross j Jr, Braunwald E, Morrow AG. Left heart catheterization by the transeptal route : a description of the technique and its applications. Circulation 1960;22: 927-34.
Ignacio Cruz Gonzalez , Jorge Solis, Ignacio Inglessis, Igor Palacios. Rev Esp Cardiol. 2008;61:738-51.

REFLEXIÓN DE LA SEMANA

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  • Yo quiero vivir libre y morir ciudadano.
  • Como amo la libertad tengo sentimientos nobles y liberales, y si suelo ser severo, es solamente con aquellos que pretenden destruirnos.
  • Para el logro del triunfo siempre ha sido indispensable pasar por la senda de los sacrificios
  • Los beneficios que se hacen hoy se reciben mañana, porque Dios premia la virtud en este mundo mismo.
  • El que lo abandona todo por ser útil a su país, no pierde nada, y gana cuanto le consagra.
  • La paz será mi puerto, mi gloria, mi recompensa, mi esperanza, mi dicha y cuanto es precioso en el mundo.
  • La gloria está en ser grande y en ser útil.
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Curiosidades del Estado Lara

Guaro: expresión que tiene su origen en un pájaro que existía en la región (parecido al loro). Es posible que la expresión “guaro” se haya originado de un fonema (uara = agua) perteneciente a los nativos de Siquisique. ( Capital del Municipio Urdaneta, al norte del estado Lara. Colinda con el Municipio Federación del estado Falcón

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