Hipertensión arterial

Dr. Carlos Ignacio Ponte-Negretti

Unidad  de Riesgo Cardiometabólico Instituto Médico La Floresta Caracas/Venezuela

Directiva: Sociedad Venezolana de Cardiología

Board Las Américas International Atherosclerosis Society

Chairman Crastman Fellowship Sociedad Inter Americana de Cardiología

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1. Introducción

La hipertensión arterial (HTA) sistémica es un problema de índole global que en el año 2015 afectaba a 1,13 billones de individuos, con una prevalencia ajustada del 24 % en hombres y del 20 % en mujeres. Se estima que en el 2025 se incrementará a 1,5 billones, especialmente en poblaciones con malos hábitos de vida (con obesidad) y marcadamente en los países en vías de desarrollo1, en los que su prevalencia en adultos mayores de 25 años se estima entre el 30-45 % y en los mayores de 60 años alcanzará el 60 %2. En algunos estudios, la variación en la prevalencia es muy importante y oscila entre el 4 % y el 78 %. La tendencia futura es a un incremento global de su prevalencia, influida por algunos factores como edad, género, obesidad, tabaquismo, población racial y estatus socioeconómico3. Debido a su alta prevalencia, la HTA es el factor de riesgo con mayor impacto poblacional como causa de morbimortalidad cardiovascular.

Desde la década pasada, la Organización Mundial de la Salud (OMS) atribuyó más del 12,8 % de las muertes globales a la HTA, al contribuir mucho en las ser factor de riesgo fundamental de enfermedades isquémicas del corazón y los eventos cerebrovasculares y enfermedades renales4. La consecuencia de todo ello es que la detección y el control adecuado de la HTA debe ser objetivo fundamental y prioritario en todo plan global de prevención cardiovascular, pues la mejora de las tasas de control conllevará un impacto muy significativo en la disminución de los eventos cardiovasculares (ECV), cerebrovasculares y renales.

En América Latina, la HTA es un problema de salud pública que afecta al menos al 29,1 % de los adultos. En algunos países como México, la prevalencia reportada por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2012 fue de 30,7 % en mujeres y de 32,3 % en hombres5. Sin embargo, en una encuesta ajustada se determinó en el 25,5 % de toda la población, de los cuales el 40 % de los individuos no conocían su diagnóstico6. En 2015, la OMS confirmó que, en la población masculina de ≥18 años, la presión arterial (PA) sistólica (PAS) promedio en la mayoría de los países de América Latina se incluía en el grupo de cifras entre 125-129,9 mmHg y en el grupo de cifras >130 mmHg (figura 1)7.   Este párrafo completo incluyendo referencia y figura se elimina

2. Diagnóstico

El diagnóstico de la HTA se basa esencialmente en el hallazgo de cifras tensionales elevadas, que son en definitiva aquellos valores de PA que aumentan el riesgo de futuros ECV. En este documento usaremos los valores propuestos por la Latin American Society of Hypertension sociedad Latinoamericana de HTA (LASH)8 y la European Society of Hypertension (ESH)9, que definen la HTA por cifras medidas en el consultorio de PAS >140 mmHg o PA diastólica (PAD) >90 mmHg en adultos mayores de 18 años. Se recomienda taxativamente que se realicen por lo menos tres mediciones repetidas, con el paciente sentado, con la espalda y los pies apoyados y el brazo que se vaya a utilizar para medir la PA descansando en una superficie lisa a la altura del corazón. También se aconseja la medición en ambos brazos la primera consulta y tomar el brazo con el mayor valor como brazo de referencia para futuras mediciones. Además, sobre todo en los pacientes mayores de 65 años, es muy importante tomar la PA sentado y, después de 5 minutos, de pie para evaluar la posibilidad de hipotensión ortostática.

Las mediciones convencionales de la PA en la consulta médica tienen una gran variabilidad y pueden inducir a la mala interpretación y  diagnóstico erróneo bien sea sub diagnóstico o sobrediagnóstico. Es por ello que en las guías más recientes ha ganado un gran peso la recomendación de realizar mediciones fuera del consultorio para lograr una mayor precisión en el diagnóstico y explorar la posibilidad de HTA de bata blanca y de HTA enmascarada. Existen dos metodologías recomendadas, que están validadas por su capacidad diagnóstica y su relación con la morbimortalidad y la lesión silenciosa de órgano blanco: la automedición de la PA domiciliaria (AMPA) y el monitoreo de PA de 24 horas (MAPA). Ambas son equivalentes, aunque solo el MAPA nos da información de la PA durante el sueño. La AMPA es menos costosa y más fácilmente disponible en el contexto de Latinoamérica. Para que tengan valor, es fundamental que se hagan con la metodología exacta tabla 1. Los valores de referencia se exponen en la tabla 2.

2.1AMPA: se debe realizar con un equipo semiautomático y al menos durante tres días, idealmente los 7 días de la semana. Las mediciones se harán preferiblemente una semana antes de la visita médica. Para que las cifras sean válidas se debe seguir un protocolo estricto: la toma debe ser en una habitación tranquila, después de 5 minutos en reposo, 3 mediciones con espacio de 1 a 2 minutos, con el paciente sentado y el brazo apoyado sobre una mesa. Se elimina la primera medida y se anotan las otras dos; el médico evaluador debe promediarlas.

  Procedimientos y protocolo para un AMPA corecto ( este párrafo se cambio de ubicación)

  • Requisitos básicos: los pacientes deben ser capaces de entender el procedimiento y el funcionamiento del dispositivo, pues la PA debe medirse durante tres días consecutivos.
  • Dispositivo: solo debemos utilizar dispositivos que hayan sido validados para mediciones de la PA domiciliaria a través de protocolos estándar, como los utilizados por la Sociedad Europea de Hipertensión, la Asociación para el Avance de la Instrumentación Médica o la Sociedad Británica de Hipertensión. Los dispositivos validados se pueden encontrar consultando las siguientes páginas web:
  • Brazo: se mide mejor en el brazo no dominante, a menos que haya evidencia documentada de una diferencia en la PA entre los brazos, en cuyo caso se debe elegir el brazo que tiene los valores de PA más altos.
  • Tamaño del manguito: antes de proceder con la medición, se debe medir la circunferencia del brazo para así utilizar el manguito adecuado. Hay evidencia de que una cámara de aire demasiado estrecha o corta causará una sobreestimación de la PA, la llamada «HTA de manguito», y de que una cámara de aire demasiado ancha o larga puede causar subestimación de la PA. Elija el brazalete apropiado con la longitud de la cámara de aire para rodear entre el 80 y el 100 % de la circunferencia del brazo. El centro de la cámara debe estar sobre la arteria braquial. Otra opción es utilizar manguitos universales; en este caso, podemos tener el mismo manguito para circunferencias de brazo de 22 a 42 cm.
  • Protocolo: los procedimientos y técnicas de medición de la PA deben seguir las recomendaciones de las sociedades científicas internacionales de HTA (tabla 1):
  • Primer día: se utilizará para entregar el dispositivo de AMPA al paciente y para formarlo para las mediciones de PA y su protocolo.
  • Del segundo al séptimo día:
  1. El paciente será instruido para medir la PA tres veces después del despertar y tres veces por la noche.
  2. Cada fase de medición de la PA será precedida de tres a cinco minutos de descanso, seguidos de tres insuflaciones del manguito consecutivas, entre las cuales se dejará un intervalo de un minuto.
  3. Las mediciones de la mañana deben realizarse después de la higiene personal matutina y siempre antes de la toma de antihipertensivos.
  4. Las mediciones nocturnas deben realizarse antes de la cena o dos horas después.
  5. A pesar de que los dispositivos de AMPA tienen memoria, se recomienda utilizar un diario (le podemos proporcionar un modelo) y pedir al paciente que tome nota de cada medición. Esto evitará posibles errores del dispositivo de medición.

Se recomienda utilizar esta plataforma específica (www.telemrpa.com) para el registro y guardado de datos.

Criterios mínimos de calidad del examen: para que un examen se considere válido para una interpretación adecuada, debe registrar un número mínimo de 14 medidas válidas.

2.2 MAPA: se realiza con un dispositivo especial durante 24 horas, con medidas programadas a intervalos de 15 minutos durante el período de vigilia y de 30 minutos durante el sueño, asegurando al menos el 70 % de las mediciones válidas para que sea diagnóstico.

La HTA es asintomática en la mayoría de los pacientes y con frecuencia se detecta de manera espontánea al tomarse la PA, por lo que es importante que las personas se tomen la PA periódicamente. En personas sanas, de bajo riesgo y sin antecedentes personales, se recomienda que se tomen la PA cada cinco años como mínimo, pero se la deben medir cada vez que les sea posible. En pacientes de riesgo intermedio o alto, diabéticos, fumadores, con dislipidemia, obesos y con antecedentes familiares, la medición debe ser como mínimo de una vez al año. En todo paciente con cifras normales-altas (130-139/85-89 mmHg), la medición debe ser anual, independientemente de su riesgo cardiovascular (RCV). En estos casos, es preciso considerar la posibilidad de HTA enmascarada. Se recomienda clasificar el grado de HTA según la PA detectada en el consultorio, tal y como se muestra en la tabla 3.

La consulta inicial de un paciente hipertenso es una oportunidad muy importante para valorar la presencia y gravedad de otros factores de riesgo, establecer el riesgo global del paciente y, en consecuencia, tratarlo integralmente y de forma lo bastante agresiva como para reducir al máximo la posibilidad de ECV futuros. En ese sentido, la primera consulta de un paciente con cifras de PA elevadas debe durar al menos 30 minutos y sus objetivos deben ser los descritos en la figura 2:

  1. Confirmar el diagnóstico de HTA y clasificarlo según los valores de PA (tabla 2), para lo que en algunos casos pueden ser necesarias, además de las medidas de la PA en el consultorio, la AMPA o el MAPA. De ello se desprende que, para lograr este objetivo, pueden ser necesarias varias visitas.
  2. Establecer el estadio de la enfermedad según las cifras de PA y diseñar el plan de estudio individualizado para detectar la presencia o no de otros factores de riesgo y de daño en órgano blanco.
  3. Establecer el riesgo global del paciente. Para ello, se debe investigar e interrogar la presencia de factores de riesgo adicionales: dislipidemia, diabetes mellitus, tabaquismo, obesidad, antecedentes familiares de HTA y de enfermedad cardiovascular, estatus socioeconómico. Este último punto cobra especial relevancia en toda América Latina, donde la condición socioeconómica es un factor de riesgo muy importante para futuros ECV y debe dársele tanta importancia como a todos los otros enumerados.
  4. Una vez establecidos los valores de PA, los factores de riesgo asociados y el daño o no en órgano blanco, se debe clasificar al paciente según el riesgo añadido basándose idealmente en el Documento de consenso latinoamericano de HTA8.
  5. Identificar tratamientos previos interrogando su efectividad y las posibles reacciones o efectos secundarios.
  6. Investigar y evaluar posibles evidencias clínicas de HTA secundaria (tabla 4).
  7. Diseñar un plan de tratamiento individualizado que debe incluir cambios del estilo de vida y medicación antihipertensiva cuando sea necesaria.
  1. Normas para medida de la presión arterial ambulatoria fuera de la consulta

3.1. AMPA

Las mediciones convencionales de la PA en la consulta médica tienen una gran variabilidad y pueden inducir a la mala interpretación del diagnóstico. Tras este tipo de medición, no es posible identificar la HTA enmascarada y la HTA de bata blanca. Por estas razones, las últimas directrices internacionales han propuesto el uso de la AMPA y el MAPA como una rutina para evaluar el diagnóstico y control de la HTA9-12 (figura 3).

La AMPA y el MAPA son los métodos recomendados para el diagnóstico y la predicción de RCV en pacientes hipertensos, pero la AMPA tiene una mayor rentabilidad y está más disponible en los países de ingresos ajos y medios13,14. Por otro lado, también son una herramienta útil para aumentar la adherencia al tratamiento y mejorar el control de la PA15,16.

Este párrafo se debe eliminar incluyendo referencia  es repetitivo

3. Reducción del riesgo cardiovascular

El objetivo fundamental del tratamiento de todo paciente hipertenso es disminuir su RCV.

Los pacientes con HTA a menudo tienen otros factores de RCV, tales como dislipidemia, intolerancia a la glucosa, antecedentes de enfermedades cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, revascularización coronaria o de otras arterias, evento cerebrovascular, aneurisma aórtico o enfermedad arterial periférica, entre otros) o daño en órgano blanco, por lo que se recomienda estratificar y enfocar el tratamiento para reducir el RCV. Este tratamiento dependerá de la edad del paciente, las comorbilidades (diabetes, insuficiencia renal crónica, enfermedad arterial coronaria, evento cerebrovascular, etc.), la adherencia y la tolerancia a los medicamentos17.

5. Recomendaciones terapéuticas

Como se ha comentado previamente, el objetivo fundamental del tratamiento antihipertensivo es disminuir la morbimortalidad cardiovascular, cerebral y renal. Por lo tanto, se debe tratar el riesgo global, y no solo las cifras de PA.

En la elección del fármaco antihipertensivo, es necesario considerar no solo su eficacia para reducir las cifras de PA, sino además sus efectos específicos tisulares, ya que muchos de los fármacos disponibles en la actualidad presentan efectos antitróficos, antiproliferativos o antiinflamatorios asociados. Es recomendable la utilización de productos farmacéuticos de acción prolongada, de modo que puedan ser administrados en una única dosis diaria para facilitar la adherencia al tratamiento, una de las barreras principales para lograr un buen control de la HTA en la actualidad. Por otra parte, análisis post hoc del estudio VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term use Evaluation) han puesto en evidencia que, en los pacientes de alto RCV, se debe intentar alcanzar las metas terapéuticas dentro de los tres meses de iniciado el tratamiento18.

Todas las guías nacionales e internacionales, más allá de los umbrales y objetivos terapéuticos que establecen, sostienen que el tratamiento antihipertensivo debe iniciarse en todo paciente con HTA grado 1. Dependiendo del RCV y del riesgo renal, se puede comenzar solo con cambios en el estilo de vida por un lapso de tiempo no mayor a seis meses; después, según la respuesta terapéutica, se deberá definir la mejor estrategia de seguimiento (figura 4). Los hábitos de vida saludables se recomiendan para toda la población general, tanto para la prevención del desarrollo de HTA y ECV como de otras enfermedades crónicas.

En este contexto, es de fundamental relevancia el compromiso de las autoridades responsables de las políticas sanitarias para generar ámbitos de vida saludables, así como acuerdos para limitar el contenido de sodio o para eliminar el contenido de grasas trans en los alimentos procesados y ultraprocesados, entre otros aspectos. En pacientes con PA limítrofe, normal-alta o pre-HTA, el riesgo de desarrollar HTA y ECV está incrementado y un porcentaje no despreciable de los mismos pueden ser hipertensos ocultos, por lo que en ellos también se recomienda indicar hábitos de vida saludables. Los cambios en el estilo de vida de los hipertensos de bajo riesgo pueden evitar o retrasar la necesidad del tratamiento farmacológico o disminuir la posología. En el capítulo 6 se detallan las recomendaciones de estilo de vida saludable. La combinación de un estilo de vida saludable con el efecto de los fármacos antihipertensivos mejora la efectividad del tratamiento y permite una mayor disminución del RCV.

Una vez confirmado el diagnóstico de HTA y antes de iniciar la terapia farmacológica, deben considerarse los niveles de PA, la presencia de marcadores de daño en órgano blanco mediado por HTA, otros factores de RCV y los antecedentes de ECV. En los pacientes con HTA grado 1 (PA entre 140-159/90-99 mmHg), el tratamiento con fármacos deberá iniciarse de inmediato únicamente en los individuos con alto o muy alto RCV, con antecedentes de ECV o evento renal, o con evidencias de daño en órgano blanco mediado por HTA (figura 3). Sin embargo, en los pacientes con HTA grado 2 o 3 (PA ≥160/100 mmHg), siempre debe iniciarse terapia farmacológica simultáneamente con los cambios de estilo de vida. Para aquellos sujetos con PA normal-alta, es decir, con una PAS comprendida entre 130-139 mmHg y una PAD comprendida entre 85-89 mmHg, debemos considerar el tratamiento farmacológico solo si el paciente es de alto RCV y presenta antecedentes de ECV, especialmente enfermedad coronaria9.

El inicio del tratamiento con terapia combinada de dos medicamentos en un solo comprimido proporciona un más rápido, eficiente, bien tolerado, más consistente y más efectivo control de la PA, con mejor adherencia de los pacientes, por lo que se ha convertido en la estrategia terapéutica de elección para todos los individuos hipertensos con el objetivo de mejorar la tasa de control9. Por otra parte, los tratamientos con múltiples comprimidos han evidenciado pobre adherencia a las indicaciones médicas, otro de los factores que contribuyen a un insuficiente control de la HTA. La estrategia de combinaciones terapéuticas duales o triples disponibles en la actualidad es una aproximación pragmática y simplificada para tratar a los pacientes hipertensos que incrementa la frecuencia de control de la PA y reduce la cantidad de comprimidos a utilizar. En la figura 5 se muestran las recomendaciones sobre estrategias terapéuticas en HTA tanto no complicada como en portadores de daño en órgano blanco mediado por HTA, enfermedad cerebrovascular, diabetes o enfermedad arterial periférica según la Sociedad Latinoamericana de Hipertensión8.

La Sociedad Latinoamericana de Hipertensión recomienda que todas las clases principales de fármacos antihipertensivos deben encontrarse disponibles para el tratamiento de los pacientes hipertensos, ya que han demostrado reducir los ECV mayores más importantes en comparación con placebo; al mismo tiempo, todas ellas se han asociado con una reducción del riesgo de ECV adversos mayores y mortalidad comparable. Por lo tanto, sugieren que el costo del medicamento, más que cualquier otra causa, debe liderar el criterio de selección en nuestros países, aunque también algunos otros aspectos deben ser considerados. Idealmente, la prescripción debe ser de fármacos con vida media larga que permita una sola toma diaria, con el objeto de mejorar la adherencia y el cumplimiento, una de las principales barreras para el control de la HTA en la región.

Algunas observaciones al respecto son:

  • El uso de enalapril en monoterapia, por su vida media corta, en lo posible debe ser excluido de entre los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina, y considerar ramipril, lisinopril, perindopril, fosinopril y benazepril como equivalentes entre sí.
  • Entre los antagonistas del receptor de angiotensina, losartán en monoterapia tiene una vida media insuficiente para cubrir las 24 horas, mientras que valsartán, irbesartán, candesartán, olmesartán y telmisartán sí lo hacen y pueden ser utilizados en forma indistinta.
  • Los calcioantagonistas dihidropiridínicos podrían ser indicados dependiendo de su disponibilidad y costo, aunque del nifedipino solo se deben prescribir las formas galénicas de 24 horas.
  • Los no dihidropiridínicos como diltiacem o verapamilo de liberación prolongada podrían ser usados en algunos casos.
  • De los betabloqueadores, únicamente se recomiendan bisoprolol, nebivolol o carvedilol19.

Los estudios ARRIVE (Aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease), ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes) y ASPREE (ASPirin in Reducing events in the Elderly) evidencian claramente que la terapia antiplaquetaria en la prevención primaria de pacientes hipertensos no confiere beneficio alguno en el pronóstico20-22, tal y como expresan las guías europeas de HTA8. No obstante, algunas guías recientes sugieren que en pacientes de alto riesgo con aterosclerosis subclínica se puede usar el ácido acetilsalicílico a bajas dosis.

6. Consideraciones finales

  • La estrategia de uso de combinaciones de dos o tres fármacos antihipertensivos en un único comprimido debe ser la herramienta central para mejorar el control de la PA en la mayoría de los pacientes. En este contexto, algoritmos terapéuticos simples, con el uso preferencial de un inhibidor de la enzima conversora de angiotensina o un antagonista del receptor de angiotensina asociado a un bloqueante de los canales de calcio o un diurético tiazídico (o similar, tipo clortalidona o indapamida), deben ser el núcleo de la estrategia terapéutica para la mayoría de los pacientes. Los betabloqueadores deberán ser reservados para indicaciones específicas.
  • Las metas terapéuticas en sujetos ancianos o muy ancianos son menos conservadoras, con menores umbrales de inicio de tratamiento. Debe hacerse especial énfasis en el estado biológico, más que en la edad cronológica del paciente, y reconocerse variables como la fragilidad, la independencia y la tolerabilidad al tratamiento.
  • Los objetivos terapéuticos se apoyan fundamentalmente en la edad y en el riesgo del paciente.
  • Es muy importante evaluar la adherencia de los pacientes al tratamiento como una de las mayores causas del pobre control de la PA.
  • Se establece un rol central de los enfermeros y farmacéuticos en el tratamiento a largo plazo de la HTA, y se reconoce el papel fundamental de estos profesionales en la educación, el soporte y el seguimiento de los pacientes bajo tratamiento como parte de la estrategia global para mejorar el control de la PA.

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