Reseña sobre la Guía Práctica 2019 de la Sociedad Europea de Cardiología sobre el uso de las Concentraciones de los Péptidos Natriuréticos, con énfasis en los puntos de corte para hacer o descartar el diagnóstico de Insuficiencia Cardíaca Aguda.
Los péptidos natriuréticos (PN) son biomarcadores con demostrada utilidad para el diagnóstico precoz y la estratificación del riesgo de pacientes con insuficiencia cardiaca (IC). De igual manera son de ayuda para determinar la causa de la disnea en las salas de emergencias. Esta nueva guía recomienda que los PN deben medirse en todos los pacientes que se presentan con síntomas sugestivos de IC de novo o de empeoramiento de la IC crónica, como disnea y / o fatiga, ya que su uso facilita el diagnóstico temprano o la exclusión de la IC.
Los PN [el péptido natriurético tipo B (BNP), el proBNP N-terminal (NT-proBNP)] son biomarcadores plasmáticos cuantitativos de la existencia y gravedad del estrés cardíaco hemodinámico y de la IC. En general, BNP y NT-proBNP tienen una precisión diagnóstica y pronóstica comparable; otros PN como el péptido natriurético auricular (ANP) [o proANP regional medio (MR-proANP)] es también comparable, pero menos bien documentado. Las concentraciones de los tres PN adecuadamente validados (BNP, NT-proBNP, MR-proANP) se correlacionan estrechamente entre sí, sin embargo, sus valores individuales no son intercambiables y son diferentes sus rangos normales y los puntos de corte de sus concentraciones.
Los PN son un sensor cuantitativo del grado de estrés las paredes cardíacas que se pueden usar en la IC aguda o crónica y en cualquier situación clínica que pueda acompañarse de daño miocárdico, es por eso, por lo que el médico debe tener claro el contexto en que los está solicitando porque su juicio será determinante en la interpretación de los resultados de sus concentraciones en sangre más allá de los valores de referencia que indique el laboratorio.
Las concentraciones de los PN son diferentes en la IC aguda y en la IC crónica. Estos biomarcadores se deben solicitar cuando haya sospecha clínica de IC y los resultados deben ser analizados dependiendo del contexto clínico del paciente.
En el diagnóstico de la IC aguda, los resultados obtenidos de los estudios ICON e ICON-RELOADED identifican los puntos de corte para hacer el diagnóstico y para excluirlo. En la IC aguda los valores de los PN suelen ser más altos que en la IC crónica. En la IC crónica, los puntos de corte para hacer el diagnostico de IC son mucho más bajos. Los niveles de NT-pro-BNP son dependientes de la edad, mientras que los de BNP son menos dependiente de la edad, pero si dependientes del índice de masa corporal del paciente. En cuanto al valor pronóstico de los PN, es notable su utilidad en la hospitalización específicamente para el momento del alta.
Otra circunstancia que es importante destacar, es la de los pacientes que están en tratamiento con sacubitril-valsartán, en vista de que la neprilisina es una enzima que degrada al BNP, el sacubitril inhibe la neprilisina y en consecuencia aumentaran los niveles de BNP. De manera que en los pacientes tratados con sacubitril-valsartán los niveles de BNP se mantendrán altos y pasan a ser una meta terapéutica, en tanto que el NT-proBNP, en esta circunstancia, es el biomarcador que se debe utilizar para el diagnóstico y manejo del paciente con IC.
Interpretación de los puntos de corte
Las concentraciones de PN como un marcador cuantitativo de IC, se interpretan mejor como una variable continua: las concentraciones de PN muy bajas tienen un valor predictivo negativo (VPN) muy alto para excluir la presencia de IC. Por el contrario, cuanto mayor sea la concentración de PN, mayor será la probabilidad de que la disnea se deba a la insuficiencia cardíaca. Los puntos de corte óptimos de PN para el diagnóstico de IC aguda (presiones de llenado muy altas) en pacientes que presentan disnea aguda al consultar un servicio de emergencias son más altos en comparación con los utilizados en el diagnóstico de la IC crónica en pacientes con disnea de esfuerzo (presiones de llenado levemente aumentadas en reposo) ver la tabla 2 de la guía anexa al pie de esta nota. La combinación de la ecocardiografía con niveles elevados de PN permite el diagnóstico rápido y preciso de la IC y su fenotipo. En pacientes con diagnóstico establecido de IC crónica, la medición de la concentración de PN no es necesaria en todas las visitas de seguimiento, pero debe realizarse siempre que no esté claro si los síntomas informados están relacionados con la IC y en qué medida.
Los niveles de PN también se elevan en pacientes críticos, como aquellos con shock (incluido el causado por sepsis), de manera que las concentraciones elevadas de PN no son exclusivas del shock cardiogénico, por lo tanto, en situaciones de shock son necesarios otros enfoques para hacer el diagnóstico, incluido el ecocardiograma. Sin embargo, las concentraciones elevadas de PN durante y después del shock de cualquier causa, tienen importancia pronóstica.
En pacientes con sospecha de IC aguda, una concentración de BNP < de 100 pg/ml proporciona un excelente VPN para excluir la presencia de IC, mientras que los valores más altos (> 400 pg/ml) brindan un excelente valor predictivo positivo (VPP) independientemente de la edad del paciente. Como la concentración de NT-proBNP se correlaciona más estrechamente con la edad y la disfunción renal, se prefieren los puntos de corte según la edad para hacer diagnóstico con NT-proBNP (450/900/1800 pg/ml) tal como muestra la tabla 2 de la guía, sin embargo, independientemente de la edad, un NT-proBNP <300 pg/ml tiene un VPN muy alto para descartar la IC aguda.
Para interpretar los valores altos de las concentraciones de PN, es pertinente tener en cuenta el hecho de que los PN pueden estar persistentemente elevados en la IC crónica y pueden no ser representativos de un cambio hemodinámico agudo. El conocimiento de la concentración de PN de cada paciente con IC crónica, cuando está estable (la llamada concentración seca de los PN), ayuda a interpretar las concentraciones de estos marcadores cuando estos pacientes presentan síntomas agudos; un cambio de 100% o más de la concentración estable sugiere un cambio en el estado clínico, tal como la que ocurre en una descompensación de la IC crónica.
Cuando se está frente a un nivel elevado de PN, también se deben considerar otras condiciones que resultan en una mayor concentración de estos péptidos, incluidas las que provocan estrés miocárdico de la pared durante el final de la diástole (embolia pulmonar aguda, síndrome coronario agudo, hipertensión pulmonar primaria, etc.) e insuficiencia renal y, por lo tanto, también representan IC per se.
La Zona Gris
Los pacientes con niveles de PN en la zona gris (definida en la tabla 2) necesitan atención médica extra y pruebas auxiliares. Si bien el diagnóstico final es frecuentemente IC de leve a moderada, o IC con fracción de eyección preservada (HFpEF) en lugar de IC con fracción de eyección reducida (HFrEF), se deben considerar otras causas de un aumento moderado del nivel de PN. En la disnea aguda, los valores de PN en la "zona gris" están presentes en el 20% de los pacientes y alrededor del 50% de ellos tendrán IC aguda. Otras causas incluyen a patologías primarias no cardíacas que causan estrés miocárdico, tales como la hipertensión pulmonar y la disfunción del ventrículo derecho secundaria a embolia pulmonar, neumonía y cor pulmonale. Los niveles en la zona gris están mucho más asociados con la IC cuando se presentan ciertas características clínicas concomitantes, como la historia de IC, la presión venosa yugular aumentada y el uso previo de diuréticos.
Bibliografía:
Mueller C, et al. Heart Failure Association of the European Society of Cardiology practical guidance on the use of natriuretic peptide concentrations. European Journal of Heart Failure 2019; 21: 715–731.
