Se debe mantener el uso de los moduladores del SRAA en los pacientes infectados o a riesgo de infectarse con SARS-Covid 19? Posicionamiento de la Sociedad Venezolana de Cardiología

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La pandemia del virus SARS-Cov-2 es un reto permanente para los médicos del mundo entero de todas las
especialidades, los cardiólogos no nos escapamos de esa realidad y es que estamos siendo testigos del avance
exponencial de nuevos casos de una enfermedad desconocida hace apenas 3 meses.
En ese sentido han aparecido innumerables comentarios especulativos en la literatura sugiriendo que el uso de
inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA ́S) y de bloqueantes del receptor 1 de la
angiotensina II (BRA2) podrían aumentar el riesgo de morbimortalidad en pacientes infectados con SARS-CoV-2.
Estos comentarios se basan en dos hechos ciertos: (1).
1-) el receptor por el cual la partícula viral interactúa con la célula del epitelio bronquial para luego iniciar el
proceso de endocitosis y posterior replicación viral utilizando el aparato enzimático de la célula es la encima
ECA2 la cual se expresa en la superficie de estas células.
2-) El uso de estas drogas induce un aumento de la expresión de ECA 2.
La lógica aristotélica implicaría entonces que el uso de estas drogas facilitaría la entrada del virus a las células
y aumentaría su multiplicación
En la actualidad estas drogas son de amplio uso a escala mundial en el manejo de múltiples patologías y con
múltiples indicaciones: hipertensión arterial sistémica ( HTA) , diabetes mellitus (DM) , cardiopatía isquémica,
insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica, enfermedad renal y cerebrovascular. Además de lo ya
mencionado, las descripciones epidemiológicas y los reportes de China y otros países es el hecho que estas

comorbilidades especialmente HTA y DM son factores pronósticos de peor evolución en pacientes con COVID-
19 , según cifras de reportes provenientes de china el ser hipertenso implica un hazard ratio de 1.7 de muerte y

1.82 de insuficiencia respiratoria, y en pacientes hospitalizados 3.05 de mortalidad intrahospitalaria. (2)
Esta información ha creado una gran alarma internacional sobre la seguridad del uso de estas drogas en
pacientes infectados con SARS-Covid-19 o peor aún con riesgo mayor de infectarse. Sin embargo existen
varias consideraciones que contradicen tal sugerencia: 1) La sola presencia de ECA2 no es suficiente para
mantener la infección viral y sus consecuencias. 2) A pesar de que existe amplia expresión de ECA 2 en
diferentes tejidos, las respuestas tisulares son diferentes, como es el caso de las células endoteliales con alta
expresión y aparente poca alteración además hay reportes de infección viral en células que no expresan ECA2 .
(3) 3) La presencia de hipertensión y diabetes mellitus en la población afectada es similar a la prevalencia
conocida de estas patologías en la población general.(4).
Esta relación basada en hechos ciertos no deja de ser un modelo teórico y es tan controversial que inclusive hay
publicaciones que sugieren también basado en los mismos hechos de ciencias básicas mencionados arriba que
el uso de estas drogas pudiese ser protector ya que bloquearía o al menos disminuiría la interacción virus ECA2.
(4)
Desde el punto de vista epidemiológico la mayor mortalidad que se ha observado en los casos de COVID-19
ocurre en pacientes mayores de 60 años de edad y con una o varias comorbilidades que, como es de
esperarse, la mayoría son enfermedades crónicas cardiovasculares. Además un factor de confusión que debe
ser descartado es que las personas mayores de 60 años, tienen mayor prevalencia de HTA y DM y enfermedad
cardíaca y renal pero también son más suceptibles a una infección viral.
En todos estos pacientes, las drogas moduladoras del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), tales
como los IECA ́s , los BRA2 y los bloqueantes del receptor de mineralocorticoides (BRM) , son de amplio e
indispensable uso para reducir la morbimortalidad aguda y crónica derivada de estas enfermedades, tal y como
lo indican todas las guías clínicas internacionales de tratamiento. Por todo lo antes expuesto, y en ausencia de
información suficiente basada en ensayos clínicos controlados, la Sociedad Venezolana de Cardiología
recomienda que las drogas moduladores del SRAA ( IECA ́S / BRA2 / BRM) :

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Bibliografía 1. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infecton?. Lancet Respir Med 2020. Published Online. March 11, 2020. https://doi.org/10.1016/PII. 2. To KF, Lo AW. Exploring the pathogenesis of severe acute respiratory syndrome (SARS-CoV) and its putative receptor, angiotensive-converting enzime 2 (ACE2). J Pathol 2004; 203(3):740-3. 3. (Wu Chen X Cai et al. Risk factors associated with acute respiratory distress síndrome an death in patients with COVID-19. JAMA Published online February 24 2020. DOI: 10:1001/JAMA2020.2648 4.) Kuster G Pfister O, Burkard T. Zhou Q. SARS-CoV2: should inhibitors of therenin–angiotensin systembe withdrawn inpatients with COVID-19?European Heart Journal (2020) 0, 1–3 doi:10.1093/eurheartj/ehaa235. 5. Fei Zhou, Ting Yu, Ronghui Du, Gouhui Fan, Ying Liu et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. The Lancet. Published Online March 9, 2020. https//: doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3. 6. Zheng Y, Ma Y, Zhang J and Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol (2020). Published Online. 05 March 2020. https//:doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5. 7. European Society of Cardiology. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. Released Online 13 March 2020. https//: www.escardio.org/Councils/Council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-angiotensine-receptor-blockers. Dowloaded on March 19 , 2020. 8. HFSA/ACC/AHA. Statement addresses Concern Re: Using RASS Antagonists in COVID-19. Released Online March 17, 2020. https//:www.acc.org/latestin-cardiology/articles/2020/03/17/0/statement-addresses-concern-re-using-rass-antagonists-in-covid-19. Dowloaded on March 19, 2020.

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