COVID-19 en Cardiología Pediátrica y Cardiopatía Congénita.

Autores:  Manfred Hermanni, Angelo Sparano, Federico Borges y Elka Marcano

Cardiólogos Pediatras

Tabla de contenido

Resumen.  COVID-19 en Cardiología Pediátrica y Cardiopatía Congénita.

Abstract COVID-19 pediatric cardiology and Congenital Heart Disease.

Introducción.

Cardiopatías Congénitas y COVID-19.

Cardiopatías Congénitas del adulto y COVID-19.

Fisiopatología y daño cardiovascular COVID-19.

Coagulación y COVID-19, implicaciones cardiovascular.

Miocarditis, Arritmias y COVID-19 .

Cloroquina,  azitromicinia y arritmias.

Score  de Sparano-Borges  para establecer el paciente de riesgo ante terapias de drogas que prolongan el QT .

Ecocardiografía y COVID-19.

Protección del personal

Ecocardiografía Fetal

Bajo riesgo:

Riesgo moderado:

Alto riesgo:

Ecocardiografía transesofágica.

Estratificación de riesgo para pacientes pediátricos con cardiopatías y COVID-19.

ALTO RIESGO..

BAJO RIESGO..

COVID-19 y Cateterismo en CC y Cardiopatía Estructural

Conclusiones y recomendaciones.

Referencias bibliográficas.

Resumen.  COVID-19 en Cardiología Pediátrica y Cardiopatía Congénita.

Existe evidencia del compromiso cardiovascular del nuevo coronavirus SARS-COV-2 en pacientes adultos principalmente  arritmias, miocarditis y derrame pericárdico adicionalmente  las comorbilidades cardiovasculares están relacionadas con peor evolución de la enfermedad. La reacción inflamatoria con tormenta de citoquinas, hipoxemia y eventos tromboembólicos  han sido descritos como las principales alteraciones  fisiopatológicas.  En niños la diferencia en el sistema inmunológico, menor exposición y diferencias en receptor ECA2 (puerta de entrada del virus) son teorías para explicar la mejor evolución al COVID 19 en comparación a los adultos.   Hasta la fecha existen pocos datos de la afectación cardíaca en niños solo escasos reportes de Miocarditis, Kawasaki  y Shock.

El objetivo de esta revisión es describir y establecer pautas para diagnóstico clínico y laboratorio, criterios cardiológicos y manejo en pacientes pediátricos y CC del niño y adulto con COVID-19. Sociedades Científicas han identificado  las CC relacionadas con mayor riesgo para  COVID-19 y han emitido recomendaciones.  Se revisaron pautas para realizar ecocardiografía  y ecotransesofágico  en CC y  cateterismo cardíaco, se recomiendan  estudios rápidos, (evitar riesgos de contagio) enfocados, bien seleccionados, con mecanismos de triaje para atención oportuna de casos prioritarios y diferimiento de  electivos. Proponemos  escala de riesgo para arritmia ventricular para fármacos usados hasta la actualidad para COVID-19 relacionados con alargamiento  del intervalo QT.

Palabras claves COVID-19, Pediatría, Cardiopatía Congénita, Cardiovascular

Abstract COVID-19 pediatric cardiology and Congenital Heart Disease

In adults there is evidence of cardiovascular compromise of the new SARS-COV-2 virus mainly arrhythmias, myocarditis, and pericardial effusion, additionally cardiovascular comorbidities are related to a worse evolution of the disease. The inflammatory reaction with cytokine storm, hypoxemia and more recent thromboembolic events have been described as the main pathophysiological alterations. In children the difference in the immune system, less exposure, and differences in the ACE2 (angiotensin-converting enzyme) receptor implicated in cell viral entry, are theories to explain the better evolution of COVID 19 compared to adults. To date there are few data on cardiac involvement in children, only few reports of Myocarditis, Kawasaki and Shock.

The objective of this review is to describe and establish guidelines for clinical, laboratory diagnosis, cardiological criteria and management in pediatric and congenital heart disease (CHD) children and adults patients with COVID-19. Scientific Societies have identified the CHD diseases related to a higher risk for COVID-19 and have issued recommendations. Guidelines for performing echocardiography in all modalities in CHD and cardiac catheterization were reviewed, they recommend rapid studies, (avoid risks of contagion) focused, well selected, with triage mechanisms for timely attention of priority cases and deferral of electives. We propose a risk scale for ventricular arrhythmia for drugs used to date for COVID-19 that have been related to QT interval prolongation.

Key words COVID 19, Children, Congenital Heart Disease, and Cardiac

Introducción

Además del compromiso pulmonar en pacientes con COVID-19, el hallazgo de liberación de troponinas (Tn) de alta sensibilidad y el péptido natriurético (BNP) indica afectación frecuente en el sistema cardiovascular en etapas tempranas de la enfermedad, adicionalmente la elevación de estos marcadores bioquímicos ha sido considerado factores de mal pronóstico. La inflamación en el sistema vascular puede causar microangiopatía con trombosis. La miocarditis, insuficiencia cardiaca, arritmias, síndromes coronarios y muerte súbita son complicaciones frecuentes como resultado  del severo proceso inflamatorio. (1)

Hasta la fecha los niños han tenido mejor evolución clínica en comparación a los pacientes adultos, la prevalencia de casos y severidad incluyendo hospitalizaciones e ingresos a cuidados intensivos ha sido menor (2)(3). Según el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, para el 2 de Abril los menores de 18 años representaron el 1,7 % del total de infectados y la tasa de mortalidad fue de 0,1 %. (4)

Según publicaciones en adultos la presencia de comorbilidades tales como hipertensión arterial, enfermedad coronaria está relacionado con factores de riesgo y peor pronóstico,. En población pediátrica el 23 % de los pacientes tenían enfermedad subyacente siendo la cardiovascular la segunda en frecuencia (4)

En adultos a diferencia de pacientes pediátricos existen múltiples publicaciones donde se detalla fisiopatología, diagnostico, principales implicaciones y complicaciones cardiovasculares, en este resumen detallaremos lo más importante y disponible hasta la fecha, en función de eso y pocos casos reportados en pediatría estableceremos pautas para comprensión y manejo.

Se han identificado a infantes y especialmente a menores de 1 año como factor de riesgo. Paradójicamente al no tener casos de gravedad traduce que hay muchos niños asintomáticos o con síntomas leves, en ellos la carga viral presente en secreciones nasofaríngeas y fecales es alta, aunado a infecciones respiratorias virales frecuentes, manejo inadecuado de secreciones, hábitos propios de la edad y necesidad de estar acompañado por adultos, representa un riesgo aumentado de contagio especialmente para el personal de salud. (5)(6)

Cardiopatías Congénitas y COVID-19.

Según la Academia Española de Pediatría los pacientes con cardiopatía congénita (CC) representan un grupo de riesgo de mala evolución, específicamente las cardiopatías con  repercusión hemodinámica, que precisan tratamiento médico, la hipertensión pulmonar,  lista de espera de trasplante, postoperatorio reciente de cirugía o cateterismo cardíaco. Para aquellos pacientes con CC corregidas o defectos residuales restrictivos no implica mayor riesgo que la población general (7).

Igualmente el CDC de Estados Unidos incluyó a las CC como población de mayor riesgo. El Centro de Medicina Cardiopatías Congénita de Michigan  y la Asociación Británica de Cardiopatías Congénitas recomienda incluir las siguientes patologías de alto riesgo: pacientes con fisiología univentricular (Síndrome de corazón izquierdo hipoplásico, atresia tricuspídea) hipertensión pulmonar,  saturación de oxigeno  por debajo del 85 %,  CC complejas no corregidas,  pacientes con o sin CC que ameriten uso de inotrópicos, desordenes inmunológicos.

En estos pacientes sugieren solo consultas médicas para emergencias y diferir las electivas. En relación a inhibidores de enzimas convertidora de angiotensina (IECA) recomiendan mantenerlos, igualmente aspirina si  estaban recibiendo. Indican el cumplimiento estricto de inmunizaciones para Influenza y neumococo. (7)(8)(9)

Otro aspecto relevante es que los pacientes con CC tienen síntomas similares al COVID-19, cuando se descompensa su enfermedad de base, presentan tos, fiebre,  dolor torácico, ocasionando que no acudan en  momento adecuado a la emergencia. Es importante también que el COVID-19 pueden agravar la hipoxemia en estos pacientes (CC) y representar sustrato para arritmias, daño miocárdico y peor evolución.

Cardiopatías Congénitas del adulto y COVID-19

La Cardiopatía Congénita del Adulto (CCA) es un campo que convergen varias especialidades(10). En la población mundial la prevalencia de ACC es 0,3 %, esto traduce alrededor de 13 millones de adultos sobrevivientes con esta patología, entre el 30 y 60 % no tienen control cardiológico regular. Aproximadamente la mitad de estos paciente tienen defectos residuales de mediana complejidad y 10 % de ellos secuelas severas como hipertensión pulmonar.(11)

Desde el punto de vista fisiopatológico los ACC presentan alguna de estas condiciones o varias de ellas: hipoxemia, desordenes inmunológicos,  hipertensión pulmonar, disminución de la capacidad respiratoria, trasplante cardíaco en tratamiento regular con inmunosupresores,  alteraciones hematológicos especialmente en las CC Cianógenas cursan con trombocitopenia, mayor incidencia de  trombosis, arritmias y cardiopatías congénitas complejas que predisponen a mayor riesgo para desarrollar enfermedad grave. En tal sentido la Sociedad Interamericana de Cardiología (SIAC) y Sociedad de Imágenes Cardiovasculares de la Sociedad Interamericana de Cardiología (SISIAC) emitieron las siguientes recomendaciones:

  • Aislamiento y distanciamiento social. Posponer todas las visitas médicas de rutina para los pacientes que se encuentran estables.
  • Promover la atención por telemedicina, desde su lugar de aislamiento para orientar al paciente y detectar casos que deban acudir a consulta de revisión urgente. Por ningún motivo deberá suspenderse la terapia médica.
  • Posponer la realización de estudios invasivos (cateterismos, estudios electrofisiológicos, ecocardiografía transesofágica) no urgentes y que no impliquen una conducta terapéutica inmediata.
  • Posponer todo tipo de procedimiento quirúrgico paliativo o reparador en la medida que no revista urgencia terapéutica.
  • Sólo ante situaciones de descompensación significativa de la cardiopatía congénita (CC), se recomienda la visita presencial con el médico especialista en CC.
  • Ante la mínima sospecha de infección por Coronavirus, deberá practicarse el test de detección temprana de forma urgente. Ante la presencia de síntomas respiratorios, es obligatorio realizar una radiografía de tórax portátil, y test de laboratorio de inmediato.
  • El personal de salud debe estar preparado para intubar temprano y no dilatar esta decisión; una vez superada la crisis respiratoria no deben ser extubados rápidamente.
  • Por la asociación entre Miocarditis e infección por Coronavirus deberán realizarse controles periódicos con Tn para evaluar la misma.
  • Ante la sospecha de complicaciones pulmonares, recomendamos realizar imágenes de alta resolución como tomografía axial computarizada (TAC) de tórax.
  • No se dispone de evidencia del uso de la cloroquina como terapia para Coronavirus en la población adulto con cardiopatía congénita, y podría ser pro arritmogénica. (12)

Fisiopatología y daño cardiovascular COVID-19

Se han postulado algunas hipótesis de lesión miocárdica, uno de los principales es el daño mediado por enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) que se encarga de convertir angiotensina II a angiotensina (I-7), esta enzima es análoga a la enzima convertidora de angiotensina  (ECA),  que funciona como contrarregulador del sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA).  Además de su función en la homeostasis cardiaca,  ECA 2 es un receptor funcional y una puerta de entrada para el SARS-COV-2, este se expresa en múltiples tejidos incluyendo riñón, pulmón y corazón. En modelos animales la expresión del receptor ECA 2 en el corazón es  un regulador esencial del funcionamiento cardiaco, al modificarse en ratones se ha provocado disfunción ventricular severa. El SARS-CoV-2 parece alterar y disminuir la función del ECA 2 lo que explica la disfunción miocárdica en los pacientes infectados,  por eso que la relación entre COVID-19 y ECA 2 provee un mecanismo teórico de la insuficiencia cardiaca. Adicionalmente la relación entre la entrada del virus y ECA2 forma la base de la controversia en el uso de inhibidores de del SRAA, lo cual en animales aumenta la expresión del ECA2, por lo tanto aumenta la susceptibilidad a la infección, sin embargo algunos autores sugieres que es debatible, pues al tener un reservorio de receptores ECA2 libres de virus , podría ser cardioprotector.(13)(14)(15)

En niños existen diferencias en la cantidad, localización y afinidad de los receptores ECA2 que pueden en parte explicar la diferencia en la severidad de la enfermedad  (16)(17)

Otros mecanismos descritos son: miocardiopatía mediada por hipoxemia secundaria a patología pulmonar, lesión miocárdica secundaria a la invasión directa del virus al corazón,  daño microvascular cardíaco y el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, en donde se produce tormenta de citoquinas en especial Interleuquina-6 que altera directamente el segmento QT, afectando los canales iónicos y secundariamente por afectación del metabolismo del citocromo,  aumentaría la biodisponibilidad de los fármacos usados para COVID-19. Adicionalmente se ha descrito hipertestimulación directa del sistema autónomo por parte de las interleuquinas.   (16)(17)(18)(19) 

IMAGEN 1.  Fisiopatología cardiovascular de la infección por COVID-19.18

Existe otra hipótesis que plantea la infección de los pericitos por el virus y esto causaría disfunción endotelial y microvascular ocasionando necrosis celular individual.(20) Hallazgos en autopsias de lesiones hemorrágicas pulmonares difusas, presencia de microtrombosis a nivel alveolar pulmonar sugieren coagulación intravascular diseminada. En las primeras autopsias realizadas en Nueva Orleans evidenciaron  la presencia de cardiomegalia y dilatación del ventrículo (21).

Coagulación y COVID-19, implicaciones cardiovascular

Estudios retrospectivos evidenciaron correlación entre los niveles elevados de Dímero D y peor pronóstico, planteando el termino coagulopatía relacionada a COVID-19. (22)

La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia recomienda anticoagulación profiláctica con heparina de bajo peso molecular en todos los pacientes adultos ingresados con COVID-19 independientemente la severidad del cuadro.(23)

En Italia describieron por primera vez lesión de acroisquemia en primer de dedo del pie, una lesión circunscrita eritematosa,  en paciente de 13 años que presento fiebre y otros síntomas inespecíficos y  el laboratorio confirmó infección por COVID-19, este hallazgo demostró la presencia de lesiones trombóticas en niños (24).

La Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia recomienda en adolescentes con síntomas leves mantener conducta expectante, en casos de  neumonía o ingreso a UCIP utilizar heparina de bajo peso molecular (HBPM)  ajustado a peso y función renal, recomiendan mantener alto índice de sospecha de tromboembolismo pulmonar. En casos de menores de 12 años considerar el uso de HBPM según riesgo de sangrado y condición clínica del paciente. (25)

Miocarditis, Arritmias y COVID-19.

La miocarditis aguda, así como las arritmias ventriculares podrían ser la primera manifestación clínica de  infección por SARS-CoV-2.(26) En la descripción de esta enfermedad las palpitaciones se han presentado como síntomas iniciales  y durante la hospitalización la prevalencia de  arritmias alcanzó un  44 %,  de los cuales en su mayoría son ventriculares malignas y hasta un 5.9 % alcanzaron a ser fibrilación y  taquicardias ventriculares sostenidas (27). En el estudio de Guo et al, analizaron y estratificaron los pacientes SARS-CoV-2  positivos  según el nivel de Tn,  a niveles más altos mayor incidencia de  complicaciones como SDR, arritmias ventriculares, coagulopatía aguda y daño renal, siendo la mortalidad más alta en pacientes con Tn elevadas (59.6% vs 8.9 %).(15)

En China, se reportó el caso  de un lactante de 55 días, el cual presentó daño cardíaco, con  taquicardia y  elevación de Tn en el día 7 y  9 de la enfermedad  respectivamente, coincidiendo con el deterioro del paciente, en la  recuperación  los valores de Tn se normalizaron. (28)

De 138 pacientes COVID-19 positivos, observaron daño cardíaco, shock y arritmias en un 7.2 %, 8.7 % y 16.7 % respectivamente. Los marcadores de daño miocárdicos  tanto CKMB como Tn, en estos pacientes estaban elevados.(29)

La evidencia de hipocinesia biventricular apical  asociado a edema intersticial en estudios de resonancia magnética, en pacientes COVID-19 positivos sin antecedentes de enfermedades cardiovasculares y sin patología pulmonar, demuestra que las implicaciones cardiovasculares de esta enfermedad son  predominantes en algunos pacientes.(30) Ante la presencia de Tn positivas e hipocinesia regional en ecocardiograma, en paciente COVID-19 positivo, es necesario estudios de Resonancia magnética (RM), según reportó In Cheom  en el caso de la paciente femenina de 21 años con miocarditis y cuyos síntomas fueron tos, fatiga, disnea, diarrea y sensación febril.  (31)

En el núcleo de la epidemia en Italia  se reportaron casos de muerte súbita en pacientes SARS-CoV-2 positivos que por síntomas moderados fueron manejados ambulatoriamente, por esto sugieren realizar marcadores de daño miocárdico para estratificar el riesgo y realizar una adecuada atención. Sugieren que los pacientes que  presentaron afectación miocárdica, puedan tener fibrosis atrial o ventricular posterior al alta  médica, siendo un sustrato para arritmias, esto indicaría que sería necesario un control con resonancia magnética ambulatorio. (27) La taquicardia sinusal se presentó en el 71,9 % de los pacientes con COVID 19 y no se explica solamente por la fiebre, desaturación, insuficiencia cardiaca, hipotensión, administración de esteroides u otros medicamentos. (32)

Cloroquina,  azitromicinia y arritmias.

La hidroxicloroquina, cloroquina y azitromicina  se han propuesto como tratamientos o profilaxis para la infección con COVID-19, estas drogas están en la lista definitiva de causas de torsade de pointes.(33)

Antes de empezar el tratamiento con estos medicamentos, es importante hacer un electrocardiograma (EKG) que sirva de valor basal y permita medir los cambios. Esta medida inicial se puede hacer a través de un EKG normal de 12 derivaciones o  telemetría. La Sociedad Chilena de Infectología Pediátrica  considera el uso de Azitromicina en pacientes que requieran UCI y que no tengan contraindicación por factores de riesgo con control riguroso electrocardiográfico, evaluando arritmias que incluyen torsade de pointes, bradiarritmias, especialmente en pacientes con antecedentes cardiovasculares o con falla renal. Hay datos limitados que evalúan la seguridad de la terapia combinada.(34)

En base a la evidencia revisada se propone el siguiente Score para estratificar el paciente de riesgo ante terapia con drogas que prolongan el QT  (35):

Score  de Sparano-Borges  para establecer el paciente de riesgo ante terapias de drogas que prolongan el QT .33

FACTORES DE RIESGO

PUNTOS

Edad menor de 1 año

3

Edad menor de 6 años

1

QTc mayor 450 ms

3

Recibe +2medicamentos que prolonguen QT

2

Recibe 1 medicamento que prolonga el QT

1

Cardiopatía congénita con moderada repercusión hemodinámica

1

Cardiopatía congénita con severa repercusión hemodinámica

2

Miocarditis

2

Potasio sérico menor a 3.5 meq/l

2

Antecedente de arritmias

1

Leve menor de 4 puntos.

Se puede indicar el tratamiento con evaluación de QT a las 8 horas de iniciada la terapia . Se repite EKG a las 48.

Moderada 4-7 puntos

Se indica tratamiento solo si el beneficio supera los riesgos. Monitoreo estricto del QT.

Severo 8 a 18 puntos

Se contraindica el uso del medicamento

Ecocardiografía y COVID-19

Como principio general los estudios de imágenes para CC: ecocardiografía transtorácica, transesofágica y fetal deben practicarse en aquellos casos donde se obtenga un beneficio clínico, la pandemia por COVID-19 hace necesario establecer con precisión cuales estudios deben realizarse.(3)(6)(36) Las indicaciones para ecocardiografía en pacientes pediátricos difieren del adulto, su uso es crítico para el diagnóstico de CC, el manejo de los pacientes cardiópatas en sus diferentes etapas (correctiva, paliativa o trasplante cardiaco), en niños con riesgo de miocardiopatía adquirida como el uso de quimioterapia y complicaciones cardiacas secundarias a infecciones respiratorias.(37)

La Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) sugiere una nueva modalidad denominada ultrasonido de puntos de cuidado (POCUS siglas en inglés) consiste en una práctica orientada, simplificada y rápida en la cama del paciente  donde se obtienen imágenes cardíacas bien específicas, grandes vasos y pulmonares, a  realizarse por el personal de salud entrenado con atención directa a  infectados. Se realizan  proyecciones para evaluación de ventrículo izquierdo como función, tamaño, descartar  miocarditis, shock. En ventrículo derecho, función y signos de  tromboembolismo pulmonar. En ventana subcostal evaluar derrame pericárdico, taponamiento y características de vena cava inferior para status de  estado hemodinámico.  Esto permite hacer un triaje en pacientes con dificultad respiratoria y decidir cuales ameritan otros estudios de imágenes.   Esta modalidad  permite detección o caracterización de condiciones cardiovasculares preexistentes, Identificación temprana del deterioro de la función cardíaca debido a una cardiopatía preexistente o por la infección.(36) En el caso específico de cardiopatías congénitas y niños recomiendan  grabar y registrar  la mayor cantidad de imágenes, en el menor tiempo para acortar el tiempo de exposición,  tener la posibilidad de compartir información con  el resto del equipo de cardiología durante el estudio para tomas o imágenes adicionales,  individualizadas según el paciente. En el caso de la ecocardiografía fetal también se emitieron recomendaciones.(38)

Protección del personal: Los estudios deben realizarse con equipos de protección Personal (PPE),  es necesario el lavado meticuloso y frecuente de  manos del operador, paciente y  familiar que está ayudando a la realización del estudio igualmente el uso de mascarilla facial si el paciente esta sintomático. Deben tenerse disponible mascarillas para todos los grupos etarios. (39) Por el riesgo de contagio por vía fecal se recomienda manipulación del pañal afuera del sitio del estudio.(40) El ecocardiograma en pacientes sospechosos y confirmados de COVID-19 debe realizarse con poco personal, estudios complejos deben estar en manos de operadores expertos que tengan la capacidad de establecer un diagnóstico preciso en el menor tiempo posible. Los operadores mayores de 60 años, enfermos crónicos, inmunosuprimidos y embarazadas, deben considerar el riesgo de  realizar estudios por ser más vulnerables.  Los equipos de ultrasonidos se deben cubrir con elementos plásticos de protección y desinfectar periódicamente, utilizar mecanismos de barrera entre paciente y operador,  considerar en áreas críticas como terapia neonatal, tener equipos destinados solo para el área.(12)

Ecocardiografía Fetal

Las embarazadas hasta ahora no representan una población de riesgo para COVID-19. La Sociedad Americana de Ecocardiografía recomienda que el ecocardiografía fetal (EF) sea realizado en instituciones extrahospitalarias o específicas para paciente embarazadas donde no coincida con consultas pediátricas, dado por el alto riesgo de contagio, el estudio debe realizarse con ecocardiografista y paciente,  acompañantes deben esperar afuera, los resultados y orientación a paciente y grupo familiar realizarse por apoyo de telemedicina, en embarazo con sospecha de arritmia se sugiere el monitoreo ambulatorio y telemetría en vez de realizar ecocardiografía seriado, realizar un tiraje, establecer y programar estudios según indicación y emergencia del mismo. Plantean es vital la comunicación y discusión de casos  entre especialidades obstetricia, medicina materno fetal y cardiología pediátrica. Proponen el siguiente esquema según escala de riesgo  (37)

Bajo riesgo: Fertilización in vitro, Diabetes gestacional, historia familiar de CC, arteria umbilical única. Referir para ecocardiografía fetal solo aquellos casos que la evaluación cardiaca por obstetricia o medicina materno  fetal sea patológica o no concluyente.

Riesgo moderado: Diabetes gestacional mal controlada, segunda opinión de CC, historia familiar CC con alto riesgo de recurrencia se recomienda planificar estudios para cuando pase la pandemia o retrasarlo hasta la semana 28

Alto riesgo: Sospecha de CC, CC de progresión rápida como lesiones obstructivas de ventrículo izquierdo, arritmias cardiacas con compromiso hemodinámico, fallas en precisar anatomía cardiaca. Estas visitas deben planificarse con prioridad y ajustar horarios para evitar conglomeración de pacientes.

Es importante llevar control y contacto frecuente con pacientes para garantizar la atención oportuna de todos los pacientes evitando el riesgo de contagio

Ecocardiografía transesofágica

La ecocardiografía transesofágica (ETE) representa una fuente importante de contagio. La manipulación de la sonda en orofaringe y la posibilidad aerosolización del virus es mayor  especialmente si se realiza sin intubación endotraqueal. Recomiendan su uso solo para apoyo en cirugía cardiaca de CC y algunos procedimientos específicos  terapéuticos de  hemodinamia. Para fines diagnósticos en vista de riesgo de exposición al personal se reserva su uso para aquellos casos donde otras modalidades RMN, tomografía,  ecocardiografía transtorácica sean insuficientes. A continuación se resumen lista de recomendaciones para su realización (37)

  • Realizar pruebas detección de COVID-19 previo al procedimiento.
  • Si prueba de COVID-19 negativa realizada en últimas 48 a 72 horas realizar estudio con mecanismos estándar de protección personal
  • Status infeccioso desconocido y paciente asintomático, realizar intubación y colocación de la sonda por anestesiología en una sala diferente a donde se va a realizar el procedimiento. Si se realiza en el mismo quirófano esperar 20 a 30 minutos según capacidad de presión negativa del área para disminuir aerosolización. En este caso operador debe contar con equipo completo de PPE.
  • Paciente COVID-19 positivo o sintomático, colocación de la sonda por anestesiología, medidas de aislamiento, todas las personas deben tener equipo optimo y entrenamiento en medidas PPE y solo estar las estrictamente necesarias.

Estratificación de riesgo para pacientes pediátricos con cardiopatías y COVID-19    (4)(7)(8)(9)  .

ALTO RIESGO

  • Pacientes menores de 1 año con enfermedad cardiovascular.
  • Cardiopatía congénita con repercusión hemodinámica (comunicación interventricular amplia, coartación aórtica, fisiología univentricular)
  • Pacientes con o sin cardiopatías que requieran inotrópicos.
  • Atresia tricuspídea.
  • Hipertensión pulmonar.
  • Cardiopatías cianógenas con saturación menor a 85 %.
  • Miocarditis.
  • Sincope de origen cardíaco.
  • Arritmias malignas.
  • Pacientes inmunosuprimidos (desnutrición, oncológicos), síndrome de Down, síndrome de Di George.
  • Bloqueo AV congénito o con marcapasos.
  • Miocardiopatía dilatada o hipertrófica.
  • Enfermedad de Kawasaki o con antecedente con afectación coronaria.

BAJO RIESGO

  • Cardiopatías congénitas sin repercusión hemodinámica.
  • Cardiopatías congénitas corregidas por cirugía o hemodinamia.
  • Defectos restrictivos residuales.

COVID-19 y Cateterismo en CC y Cardiopatía Estructural

En USA, estudios recientes, demostraron con encuestas hospitalarias, que existe una disminución drástica de número de procedimientos especialmente en regiones donde hay elevada casuística de COVID-19, frente a esto realizan las siguientes sugerencias para instituciones que practiquen cateterismo cardíaco: (41)

  • Implementar selección de  casos con equipos multidisciplinarios con la  finalidad de limitar exposición de contagio.
  • Optimización de recursos de PPE
  • Apoyo a otras regiones o especialidades criticas durante la pandemia
  • Los principales estudios diferidos por considerarse electivos incluyeron cierre de comunicación interauricular (CIA), persistencia de conducto arterioso (PCA) en mayores de 6 meses, biopsia endomiocárdica pre-transplante, implante de válvula en posición pulmonar aortoplastia con STENT.
  • Los considerados y practicados por urgencia incluyeron colocación de stent ductal en recién nacidos, cierre de PCA en prematuros e implante de desfibrilador automático.

En relación a los adultos con cardiopatías estructurales, Pinak y colaboradores sugieren algunas recomendaciones: (42)

  • Realizar un sistema de triaje para pacientes que requieren procedimientos de implante de válvula aortica transcateter (TAVI) y reparación percutánea de válvula mitral y así ubicar los más urgentes.
  • Las indicaciones de estos procedimientos son: pacientes sintomáticos con clase funcional grado III/VI, insuficiencia cardiaca a pesar de óptimo tratamiento médico, lesiones agudas, fracción eyección disminuida secundaria a patología valvular a tratar. Pinak

Conclusiones y recomendaciones

Consideramos que el enfoque cardiológico debe ser efectivo en el soporte oportuno y  adecuado  a  los pacientes pediátricos, así como en la  prevención y protección del personal de salud, limitando la exposición al virus a menos personas y espacio físico.  

Es vital y ético  garantizar la atención oportuna de los pacientes cardiópatas, idear sistemas de triaje para no demorar la atención, pues la historia natural de las cardiopatías severas no se detiene. Recomendamos no suspender la terapia médica sin consultar al facultativo.

IMAGEN 2. Algoritmo de atención al  paciente pediátrico con COVID-19 y el sistema cardiovascular. Ante el paciente COVID-19 confirmado, en caso de ser leve o moderados sin factores de riesgo cardiovascular se puede controlar en domicilio, si por el contrario tiene factores de riesgo alto  debe ser hospitalizado y realizar marcadores bioquímicos. En los casos severos, se deben realizar enzimas cardíacas, si esto no es posible ecocardiograma y  electrocardiograma. Ante la presencia de factores de riesgo positivos en casos severos debe ser evaluado por un cardiólogo pediatra, si son negativos será manejado por el equipo de pediatría.

Consideramos que todos los procedimientos invasivos electivos sean diferidos. 

Ante la nueva evidencia de eventos protrombóticos, solicitar en casos moderados o graves perfil de coagulación incluyendo Dímero D. En casos severos recomendamos el uso de enoxaparina para tratar y evitar las complicaciones tromboembólicas.

 En todos los casos de considerarse la administración de terapia con azitromicina,  cloroquina o hidroxicloroquina sugerimos utilizar el Score Sparano-Borges  para considerar el riesgo.  Es vital  realizar EKG de base y control o telemetría posterior al inicio del tratamiento.

Sugerimos estar pendiente de signos de alarma cardiovascular en pacientes pediátricos como síncope, arritmias cardíacas, deterioro clínico acelerado, cambios drásticos en la capacidad funcional del niño, particularmente en los pacientes de altos riesgo.

Recientemente la Sociedad de Terapia Intensiva Pediátrica del Reino Unido (PICS) emitió un alerta urgente, respecto a un aumento en el número de casos de enfermedad de Kawasaki atípica y shock en pacientes positivos para COVID-19 severo, también se ha descrito el caso de un lactante de 6 meses con enfermedad de Kawasaki y positivo para COVID-19, que recibió tratamiento con inmunoglobulina y aspirina respondiendo adecuadamente.(43)(44)

Aconsejamos siempre sospechar alteraciones cardiovasculares independientemente del compromiso respiratorio, ante la  imposibilidad de realizar marcadores bioquímicos incluyendo péptido natriurético, plantear  realizar  EKG y ecocardiograma, con los métodos de protección adecuados. Esto también favorecería aportar a la investigación en pacientes COVID-19 con o sin cardiopatías congénitas.

Con relación a cateterismo cardiaco terapéutico la indicación es realizar los urgentes,  recomendamos manejo multidisciplinario para selección oportuna de los casos con finalidad de diferir electivos sin retrasar conductas que pongan en riesgo de inoperabilidad o morbimortalidad a los pacientes.

Esperamos que esta revisión permita orientar a al personal de salud en relación a comportamiento del COVID-19 y el corazón de los niños.

Referencias bibliográficas

  1. Liu PP, Blet A, Smyth D, Li H. The Science Underlying COVID-19: Implications for the Cardiovascular System. Circulation [Internet]. 2020; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32293910
  2. Lu X, Zhang L, Du H, Zhang J, Li YY, Qu J, et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. https://doi.org/101056/NEJMc2005073. 2020 Mar 18;
  3. Dong Y, Mo X, Hu Y, Qi X, Jiang F, Jiang Z, et al. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China. Pediatrics. 2020;e20200702.
  4. Team CC-19 R. Coronavirus Disease 2019 in Children ̶ United States, Februar 12–April 2, 2020. Morb Mortal Wkly Rep [Internet]. 2020;69(56):1–8. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/69/wr/mm6914e4.htm?s_cid=mm6914e4_w#suggestedcitation
  5. Tan W, Aboulhosn J. The cardiovascular burden of coronavirus disease 2019 (COVID-19) with a focus on congenital heart disease. Int J Cardiol [Internet]. 2020;2019. Available from: https://doi.org/10.1016/j.ijcard.2020.03.063
  6. Woelfel R, Corman VM, Guggemos W, Seilmaier M, Zange S, Mueller MA, et al. Virological assessment of hospitalized cases of coronavirus disease 2019. medRxiv. 2020;2020.03.05.20030502.
  7. Calvo C, García López-Hortelano M, de Carlos Vicente JC, Vázquez Martínez JL, Ramos JT, Baquero-Artigao F, et al. Recommendations on the clinical management of the COVID-19 infection by the «new coronavirus» SARS-CoV2. Spanish Paediatric Association working group. An Pediatr. 2020;(xx):1–11.
  8. Universidad de Michigan. Coronavirus guidance for adult and pediatric patients congenital heart disease. 2020. p. 5.
  9. British T, Society C. Updated BCCA COVID-19 guidance for extremely vulnerable groups with congenital heart disease ( 27 March 2020 ). 2020;2020(March):1–2.
  10. Araujo JJ. CPQ Cardiology ( 2019 ) 1 : 1 Review Article Adult Congenital Heart Disease is Really a Heterogenous Specialty : Message from the Colombian Adult Congenital Heart Disease Chapter. 2019;(November).
  11. Global birth prevalence of congenital heart defects 1970–2017: updated systematic review and meta-analysis of 260 studies [Internet]. [cited 2020 Apr 26]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6469300/
  12. Interamericana S, Siac DC. Recomendaciones del Consejo de Cardiopatías Congénitas del adulto para el cuidado y atención de pacientes frente a la pandemia COVID 19. 2020;1–8.
  13. Shi S, Qin M, Shen B, Cai Y, Liu T, Yang F, et al. Association of Cardiac Injury with Mortality in Hospitalized Patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020;
  14. Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Medicine. Springer; 2020.
  15. Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, et al. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;2019.
  16. Akhmerov A, Marban E. COVID-19 and the Heart. Circ Res [Internet]. 2020; Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32252591
  17. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers [Internet]. [cited 2020 Apr 24]. Available from: https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang
  18. Zheng YY, Ma YT, Zhang JY, Xie X. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol [Internet]. 2020;17(May). Available from: http://dx.doi.org/10.1038/s41569-020-0360-5
  19. Chen L, Li X, Chen M, Feng Y, Xiong C. The ACE2 expression in human heart indicates new potential mechanism of heart injury among patients infected with SARS-CoV-2. Cardiovasc Res. 2020;6(116):1097–100.
  20. Lazzerini PE, Boutjdir M, Capecchi PL. COVID-19, Arrhythmic Risk and Inflammation: Mind the Gap! Circulation [Internet]. 2020;1–8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32286863
  21. Fox SE, Akmatbekov A, Harbert JL, Li G, Brown JQ. Pulmonary and Cardiac Pathology in Covid-19 : The First Autopsy Series from New Orleans 1 ) Department of Pathology , LSU Health Sciences Center , New Orleans 2 ) Pathology and Laboratory Medicine Service , Southeast Louisiana Veterans Healthcare System 3. 2020;
  22. Lippi G, Favaloro EJ. D-dimer is Associated with Severity of Coronavirus Disease 2019: A Pooled Analysis. Thromb Haemost. 2020 Apr 3;
  23. Thachil J, Tang N, Gando S, Falanga A, Cattaneo M, Levi M, et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J Thromb Haemost. 2020;0–2.
  24. Basatneh R, Vlahovic TC. Addressing the Question of Dermatologic Manifestations of SARS-CoV-2 Infection in the Lower Extremities: A Closer Look at the Available Data and its Implications. J Am Podiatr Med Assoc [Internet]. 2020;1–15. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32310671
  25. COVID-19 y riesgo trombótico en la edad Pediátrica - COVID-19 - Sociedad Española de Trombosis y Hemostasia [Internet]. [cited 2020 Apr 24]. Available from: https://www.covid-19.seth.es/covid-19-y-riesgo-trombotico-en-la-edad-pediatrica/
  26. Hu H, Ma F, Wei X, Fang Y. Coronavirus fulminant myocarditis treated with glucocorticoid and human immunoglobulin. Eur Heart J. 2020;1307800.
  27. Kochi AN, Tagliari AP, Forleo GB, Fassini GM, Tondo C. Cardiac and arrhythmic complications in patients with COVID-19. J Cardiovasc Electrophysiol [Internet]. 2020;(April):1–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32270559
  28. Cui Y, Tian M, Huang D, Wang X, Huang Y, Fan L, et al. A 55-Day-Old Female Infant Infected With 2019 Novel Coronavirus Disease: Presenting With Pneumonia, Liver Injury, and Heart Damage. J Infect Dis UNDERLYING COVID.pdf. 2020;
  29. Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients with 2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA - J Am Med Assoc. 2020;323(11):1061–9.
  30. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, Italia L, Raffo M, Tomasoni D, et al. Cardiac Involvement in a Patient with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020;2019:4–9.
  31. COVID-19-related myocarditis in a 21-year-old female patient | European Heart Journal | Oxford Academic [Internet]. [cited 2020 Apr 25]. Available from: https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaa288/5819437
  32. Mendoza I, Britto IM. Complicaciones Cardiovasculares de los Coronavirus. 2020 - de búsqueda [Internet]. [cited 2020 Apr 26]. Available from: https://ve.search.yahoo.com/yhs/search?hspart=avast
  33. Roden DM, Harrington RA, Poppas A, Russo AM. Considerations for Drug Interactions on QTc in Exploratory COVID-19 (Coronavirus Disease 2019) Treatment. Circulation [Internet]. 2020;19:1–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32267732
  34. Por E, Regina Pérez D, Claudio González Q, Mirta Acuña D, Ruth Rosales Q, Fernando Bernal Q, et al. Recomendaciones de Manejo Farmacológico en Pacientes Pediátricos con Infección por SARS-CoV-2 (COVID-19). 2.
  35. Simpson TF, Richard J. Kovacs M, Stecker EC. Ventricular Arrhythmia Risk Due to Hydroxychloroquine-Azithromycin Treatment For COVID-19. Cardiol Mag [Internet]. 2020; Available from: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/27/14/00/ventricular-arrhythmia-risk-due-to-hydroxychloroquine-azithromycin-treatment-for-covid-19
  36. Johri AM, Galen B, Kirkpatrick JN, Lanspa M, Mulvagh S, Thamman R. ASE Statement on Point-of-Care Ultrasound (POCUS) During the 2019 Novel Coronavirus Pandemic. J Am Soc Echocardiogr [Internet]. 2020; Available from: https://doi.org/10.1016/j.echo.2020.04.017
  37. Barker PCA, Lewin MB, Donofrio MT, Altman CA, Ensing GJ, Arya B, et al. Specific Considerations for Pediatric , Fetal , and Congenital Heart Disease Patients and Echocardiography Service Providers During the 2019 Novel Coronavirus Outbreak : Council on Pediatric and Congenital Heart Disease Supplement to the Statement of the . 2020;1–18.
  38. Sachdeva R, Valente AM, Armstrong AK, Cook SC, Han BK, Lopez L, et al. ACC/AHA/ASE/HRS/ISACHD/SCAI/SCCT/SCMR/SOPE 2020 Appropriate Use Criteria for Multimodality Imaging During the Follow-Up Care of Patients With Congenital Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee and App. J Am Coll Cardiol. 2020;75(6):657–703.
  39. Strategies for Optimizing the Supply of Facemasks: COVID-19 | CDC [Internet]. [cited 2020 Apr 24]. Available from: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/ppe-strategy/face-masks.html
  40. Gu J, Han B, Wang J. COVID-19: Gastrointestinal Manifestations and Potential Fecal–Oral Transmission. Gastroenterology [Internet]. 2020;(April):118–9. Available from: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.02.054
  41. Morray BH, Gordon BM, Crystal MA, Goldstein BH, Qureshi AM, Torres AJ, et al. Resource Allocation and Decision Making for Pediatric and Congenital Cardiac Catheterization During the Novel Coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) Pandemic: A U.S. Multi-Institutional Perspective. J Invasive Cardiol [Internet]. 2020;2(3):1–7. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32269177
  42. Shah PB, Welt FGP, Mahmud E, Phillips A, Kleiman NS, Young MN, et al. Triage Considerations for Patients Referred for Structural Heart Disease Intervention During the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Pandemic: An ACC /SCAI Consensus Statement. Catheter Cardiovasc Interv [Internet]. 2020;2019. Available from: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/ccd.28910
  43. Pediatric Intensive Care Society. PICS Statement: Increased number of reported cases of novel presentation of multisystem inflammatory disease [Internet]. 2020. Available from: https://picsociety.uk/wp-content/uploads/2020/04/PICS-statement-re-novel-KD-C19-presentation-v2-27042020.pdf
  44. Jones VG, Mills M, Suarez D, Hogan CA, Yeh D, Bradley Segal J, et al. COVID-19 and Kawasaki Disease: Novel Virus and Novel Case. Hosp Pediatr [Internet]. 2020; Available from: https://hosppeds.aappublications.org/content/early/2020/04/06/hpeds.2020-0123

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