Mavacamten, prometedora  alternativa farmacológica  en pacientes  con Miocardiopatía Hipertrófica No obstructiva: The MAVERICK-HCM Study.

Revisado por Dr. Luis Díaz Espinoza.

La Miocardiopatía Hipertrófica (MCH) es un desorden primario, causado por variantes genéticas en los sarcómeros que inducen una hipertrofia ventricular inexplicable donde aproximadamente un 30% de los pacientes desarrollan un patrón No obstructivo , esto es , generan menos de 30% de gradiente en el tracto de salida del VI. No existe una terapia farmacológica específica aprobada  y el tratamiento habitual , principalmente Beta bloqueantes, verapamil y diuréticos , va dirigido a aliviar síntomas, manejar la fibrilación auricular ( complicación frecuente de esta entidad ) y reducir la congestión. En caso de MCH obstructiva la miomectomía septal quirúrgica y la ablación septal con alcohol son usados como procedimientos paliativos, siendo el transplante cardiaco, al final, la única solución en casos severos. Alterando los mecanismos de contractilidad del cardiomiocito, los inhibidores de  miosina , tienen el potencial de modificar la fisiopatología de esta entidad y mejorar los síntomas asociados con la MCH no obstructiva.   Mavacamten es el primero en su clase, es un inhibidor selectivo alostérico de la miosina cardiaca, lo cual induce una reducción de el número de puentes activados de actina-miosina, disminuyendo la excesiva contractilidad que caracteriza la MCH, con evidencia indirecta de mejorar la relajación miocárdica y mejorar la capacidad energética.

Este es un estudio fase 2 ramdomizado, doble ciego, placebo controlado, diseñado para estudiar el rango de dosis en pacientes sintomáticos con MCH no obstructiva. Su punto primario fue seguridad y tolerabilidad medidos atravez de la frecuencia y severidad de eventos adversos surgidos del tratamiento, los eventos adversos de especial interés o eventos adversos serios. Igualmente se exploraron objetivos de eficacia sobre los cambios en la 16 semanas de seguimiento en: niveles de Nt-ProBNP, consumo de oxigeno en ejercicio ( pVO2), clase funcional según NYHA, parámetros ecocardiográficos como fracción de eyección del VI ( FEVI ) y función diastólica (E/e´), asi como puntos compuesto en capacidad funcional. Se ramdomizaron 51 pacientes que se distribuyeron en 3 grupos : los grupos 1 (19 pacientes) y grupo 2 ( 21 pacientes) recibieron dosis ascendentes de Mavacamten hasta alcanzar niveles plasmáticos de 200ng/ml y 500 ng/ml respectivamente, el grupo 3 ( 19 pacientes), recibió placebo durante 16 semanas , posteriormente se interrumpió la medicación y se mantuvo la observación por 8 semanas dándose por terminado el estudio. Hubo 3 criterios de interrupción del estudio durante su seguimiento que fueron : una caída de la FE por debajo de 45%, concentraciones plasmáticas del fármaco por encima de 1000 ng/ml o un QTc por encima de 500ms.

Mavacamten mostró ser bien tolerado, sin la presencia de eventos adversos serios. La FEVI disminuyó en el grupo tratado en 8% y 5% en el grupo placebo. Los resultados mostraron una reducción dosis dependiente en los niveles séricos de NT-proBNP que fue estadísticamente significativa, y que suguiere un beneficio fisiológico de la medicación. Los análisis exploratorios mostraron que los pacientes con una expresión mas severa de la enfermedad ( niveles séricos elevados de troponina I y alteraciones ecográficas E/e´) mostraron el mayor beneficio con el tratamiento. Cinco de los 40 pacientes asignados al grupo de tratamiento tuvieron una reducción de la FEVI menor al 45% que fue reversible y solo uno requirió manejo intrahospitalario por FA rápida.

Este estudio muestra por primera vez un fármaco dirigido de forma específica hacia el manejo propio de este tipo de enfermedad y no como modulador de sus efectos , por otro lado, los resultados clínicos preliminares, medidos sobre los biomarcadores ( troponina , Nt-proBNP y función diastólica ), nos permiten estimar una adecuada respuesta clínica y ademá podrían abrir una línea de investigación hacia la insuficiencia cardiaca con función sistólica preservada.

FUENTE:

Safety and efficacy of Mavacamten in Symptomatic Non-Obstructive Hypertrophic Cardiomyophaty: The MAVERICK-HCM Study . Carolyn Y.Ho, MD. Cardiovascular Division , Brigham and Women´s Hospital, Boston, Massachustts. Presentado en el Vitual Meatting ACC 2020. Chicago

RECOMENDACIONES EN EL DIAGNOSTICO DE TROMOEMBOLISMO PULMONAR (EP)

1. Medir Dímeros-D , preferiblemente con técnica de alta sensibilidad en paciente ambulatorios con una probabilidad clínica baja o moderada para determinar la necesidad de angiotomografia.
2. La presencia de trombosis venosa profunda proximal por ultrasonido de miembros inferiores en pacientes con sospecha clínica de EP, es aceptable para el diagnóstico de EP
3.  La presencia de Tromobosis venosa distal sola, require de otras pruebas para el diagnóstico de EP.
4. La presencia de defectos de llenado segmentarios o proximales en la AngioTAC pulmonar de pacientes con moderado o alta probabilidad clínica es aceptado para el diagnóstico de EP sin requerir otras pruebas.
5. En pacientes con baja o moderada probabilidad clínica, una AngioTAC normal descarta el diagnóstico de EP sin requerir de otras pruebas  

Fuente: 2019 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.

1. El uso de Inhibidores de SGLT2 son recomendados para reducir la progresión de la enfermedad renal en el diabético.
2. El uso de inhibidores de SGLT2 ( Empaglifozina, Canaglifozina y Dapaglifozina) está recomendado en el diabético con FGe mayor de 30 ml/min/1.73m2, para disminuir el riesgo de hospitalización por IC.
3. El uso de aspirina en prevención primaria solo esta indicada en el paciente diabético de alto y muy alto riesgo.
4. Dosis bajas de rivaroxabán ( 2.5 mg BID ) mas aspirina están recomendadas en pacientes con diabetes y enfermedad arterial periférica sintomática.
5. El uso de inhibidores de PCSK9 está indicado en paciente diabéticos de muy alto riesgo que no logren metas de LDLc a pesar de estatinas a dosis máximas combinadas con ezetimibe o en intolerantes a las estatinas.

Fuente: 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes and cardiovascular deseases.

Si estas deprimido estas viviendo el pasado. Si esta ancioso estas viviendo el futuro. Si estas en paz, estas viviendo el presente.

Los inicios del Football, como hoy lo conocemos respecto a muchas de sus normativas y reglas, surge en Inglaterra, en el año 1868, cuando se crea The Football Association, una inicitiva de un conjunto de clubes de diferentes zonas de Londres y otras aledañas, para organizar torneos asi como regular y con esto unificar el juego. Entre estas reglas del momento, una de las que llama la atención , era la de ser un deporte amateur, estaba prohibido la paga a jugadores.

Estas iniciativas fueron promovidas, principalmente, por los clubes de jugadores que se caracterizaban por su elevado nivel cultural, educativo y social. De acuerdo a la lectura, los clubes los conformaban los propios jugadores y era desde entonces un deporte muy popular, adherido al sentimiento propio del pueblo o lugar donde se jugaba y en la Inglaterra de ese entonces, caracterizada por una enorme clase obrera con muy bajos recursos, parecía en ocasiones , ser la forma de mostrar y representar la fortaleza y presencia de ellos como grupo social. Muy pocos años después de fundada la asociación, se empezó a pagar a algunos jugadores para que representaran, a clubes de otras regiones o localidades diferentes a las suyas , en poco tiempo esta conducta se hizo cada vez mas frecuente, naciendo el profesionalismo dentro de esta disciplina. La importante red ferroviaria de Inglaterra, permitió al football expandirse en poco tiempo por todo el país, sumándose año a año más equipos a la asociación. Su popularidad no solo se limita a Inglaterra, cruza fronteras y ya para 1904 se crea lo que hoy conocemos como la FIFA, siendo hoy el deporte más popular del mundo.