Comenta: Dra. Emilia Martinez Gutierrez

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) constituye un problema terapéutico muy importante en la cardiología actual sobre el que se ha intentado muchas vías de tratamiento crónico sin conseguir resultados alentadores. Muchas drogas han salido de las posibilidades terapéuticas y otras a pesar de no haber demostrado beneficios claros se mantienen en estudio. Una de las razones por las cuales se plantea el fracaso terapéutico en esta condición es por lo difícil que ha sido caracterizarla desde el punto de vista fisiopatológico y además porque puede presentarse en diferentes patologías. Es por eso que se plantea un  enfoque fenotípico con sus subsecuentes posibilidades terapéuticas planteado por uno de los investigadores que más ha trabajado en insuficiencia cardiaca como es el Dr.  Milton Packer y su grupo de lo que  hablaremos a continuación.

Existen actualmente muchas evidencias que apuntan hacia la inflamación como causa inicial del proceso de ateroesclerosis, no solo porque de la inflamación parte la oxidación del colesterol sino porque también de ella depende la estabilidad de la placa de ateroma. 

Mirando un poco más allá e interrelacionando factores se observa que en enfermedades inflamatorias como Artritis Reumatoide, Psoriasis  así como en los trastornos metabólicos como la obesidad y la Diabetes  producen un acelerado proceso de ateroesclerosis coronaria y el subsecuente aumento del riesgo de eventos isquémicos, en estos casos el proceso inflamatorio se inicia fuera del sistema cardiovascular.  La pregunta que surge es: la inflamación es solo culpable del proceso de ateroesclerosis coronaria? Evidentemente  no,  el tejido miocárdico también es afectado produciendo daño en la microvasculatura y fibrosis del musculo cardiaco, sobre todo el tejido miocárdico cercano a los acúmulos de adipocitos en el tejido epicardico, este tejido adiposo epicardico puede ser el origen del daño miocárdico y todo proceso que favorezca la extensión de este tejido adiposo epicardico forma parte de la causa. Esto se traduce en remodelado auricular que lleva a Fibrilación Auricular, cuando el proceso es en el VI se traduce en trastornos de distensibilidad aumentando la rigidez y las presiones de llenado. Este fenotipo es lo que se ha designado como “INSUFICIENCIA CARDIACA INFLAMATORIA METABOLICA CON FRACCIÓN DE EYECCIÓN PRESERVADA (HFpEF) “. El contexto clínico de este tipo de pacientes son mayormente mujeres con comorbilidades,  el efecto del proceso inflamatorio metabólico puede verse expresado en daño  de otros órganos, a pesar de que las mujeres son más sintomáticas comparadas con los hombres su pronóstico es mejor.

El VI suele tener paredes de grosor normal o levemente aumentadas al igual que el volumen de la cavidad ventricular, con un deterioro de la distensibilidad. Este fenotipo de HFpEF presenta además retención de sodio con una posible disminución de la capacidad venosa sistémica, esto sumado a las características del VI y su imposibilidad de manejar y redistribuir estos volúmenes son los mecanismos fisiopatológicos que tratan de explicar el cuadro clínico. La razón por la que se trata de explicar la vulnerabilidad de las mujeres a este fenotipo de insuficiencia cardiaca es que en ellas los procesos inmunológicos son más frecuentes además de que la acumulación de tejido adiposo produce mucha mayor inflamación que en los hombres. Además del sexo hay patologías como la obesidad, la resistencia a la insulina y la diabetes que por la vía inflamatoria pueden producir este fenotipo de insuficiencia cardiaca. 

Desde el punto de vista bioquímico  la Aldosterona puede contribuir a la extensión de la grasa epicardica, por el contrario los péptidos natriuréticos disminuyen su extensión pero en estos pacientes con inflamación se describe la hipótesis de que la grasa epicardica induce la producción de neprilisina degradando rápidamente los péptidos y disminuyendo su efecto. Asimismo la expansión y transformación del tejido adiposo epicardio produce adipocitoquinas inflamatorias como Leptita, Factor de necrosis tumoral, interleuquina 1 beta y 6 que tienen efecto inflamatorio local sobre el miocardio y además efectos sistémicos.

1.-  Estos pacientes presentan compromiso de la función sistólica pero generalmente, la fracción de eyección del VI no está severamente deprimida siendo mayor de 40% y sin evidencia de daño miocárdico.

2.- Es importante en los pacientes con HFpEF hacer el diagnóstico diferencial entre Insuficiencia cardiaca inflamatoria metabólica y Cardiomiopatía Hipertrófica o infiltrativa. Claramente las características del VI y el contexto clínico del paciente  son diferentes.

3.- Es importante la determinación de las comorbilidades que puedan favorecer el acumulo de la grasa epicardica para su posterior manejo.

4.- Algunos autores plantean la determinación de marcadores inflamatorios pero hasta ahora no está planteado en las guías.  

1.- Si bien en los estudios como el TOCAT,  el PARAGON-HF, y el  I-PRESERVE  la Espironolactona y los inhibidores de la Neprilisina respectivamente no han dado los resultados esperados para el tratamiento de la HFpEF se propone para este fenotipo en particular de HFpEF  por los análisis de subgrupos  de  pacientes de estos estudios y en especial las mujeres que sí parecen responder. Los autores proponen que en los subgrupos de estos estudios las características de los pacientes son determinantes para elegir los que responden al tratamiento con estos fármacos.

2.- SGLT2 en algunos estudios experimentales y otros clínicos estas drogas han demostrado disminuir la grasa epicardica, la disfunción de la microcirculación y la fibrosis mejorando el llenado diastólico del VI. Y fuera del corazón disminuye la reabsorción de sodio a nivel renal. Actualmente se llevan a cabo estudios a este respecto.

Este planteamiento caracterizando  fenotípicamente la HFpEF podría redireccionar la investigación en este tipo de insuficiencia cardiaca y finalmente obtener un tratamiento con el que podamos manejar estos pacientes.

Bibliografia:

1.-  Milton Packer, M.D.,  Carolyn S.P. Lam, M.D., Ph.D., Lars H. Lund, M.D., Ph.D., Mathew S. Maurer, M.D., and Barry A. Borlaug, M.D. Characterization of the Inflammatory-Metabolic  Phenotype of Heart Failure and a Preserved Ejection  Fraction: a Hypothesis to Explain Influence of Sex on the Evolution and Potential Treatment of the Disease. 10.1002/ejhf.1902. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/ejhf.1902

En el valle de Kamarata en el Parque Nacional Canaima, Venezuela, se encuentra el Ayantepuy cerca de la aldea Indígena de Kavak, esta cueva se ubica al suroeste de  este majestuoso Tepuy. Su nombre se debe al rio Kavak.

Es geográficamente  una gruta rocosa con altas paredes y fauna y flora indescriptible. La diversidad de las paredes de hasta 150 mts de altura se debe a su composición rica en Sílice y su forma única a la erosión del agua y el viento que la tallaron.

La cueva se visita guiada por los indígenas y con el agua en la cintura hay que caminar guiados por una cuerda sujeta a la pared. Pero más que una formación geográfica la historia de quien la visita es una historia de vida, es un antes y un después por eso quiero contarles la historia de mi visita.

Todo empezó en el campamento Pemón de Kavak  luego de realizar una jornada de atención médica a los niños del campamento. El piloto que nos llevaría de regreso a la ciudad propuso el paseo a la cueva  y así comenzamos la caminata desde el campamento hacia la base del majestuoso Auyantepuy.

A medida que avanzábamos, la planicie comenzaba a inclinarse, el terreno se volvía más tortuoso y la vegetación ejercía su dominio sobre el sendero. Caminamos bordeando un rio, cada vez adentrándonos más hacia el pie de ese imponente tepuy, escalando encima de rocas milenarias y salpicándonos con el agua helada del rio que nos guiaba. Recorrimos un buen tramo hasta llegar a la base del tepuy, donde el rio se abría y formaba una laguna tranquila, plana como un espejo, rodeada en todos lados por las paredes verticales altísimas del  Auyan. Pensamos que el recorrido terminaba aquí, pues ya habíamos llegado literalmente hasta el pie del inmenso tepuy, el río ya no era más río y no había hacia donde avanzar. Hasta que el guía Pemón, nativo de la comunidad, nos dijo, pero mira por ahí, y apuntando con el dedo nos enseñó en la pared más lejana del otro lado de la laguna, una pequeña franja vertical entre dos paredes del tepuy, de donde emanaba luz.

-Por ahí es que vamos a entrar.

Decir que se me paró el corazón por un segundo no es exageración.

Uno a uno entramos a la laguna, el agua más helada que he sentido y que creo sentiré en mi vida, y tan cristalina y pura- agua de uno de los manantiales más antiguos del planeta. Nadamos atravesando la laguna, que se mostraba tan serena y plana en su superficie pero en el fondo era un remolino de corrientes feroces y llenas de vida. Al llegar a la pared del Auyan donde se veía la grieta, en efecto pudimos ver como ambas paredes se separaban y formaban un camino tortuoso hacia un final que no se divisaba. Poco a poco fuimos nadando, con una mano siempre en la pared del Tepuy para guiarnos por el estrecho camino, tan estrecho que estirabas ambos brazos  y tocabas las paredes de cada lado. Con el agua hasta el pecho pero mirando hacia arriba donde las paredes de rocas de millones de años se estiraban hasta el cielo permitiéndonos ver una pequeña franja de claridad.

A medida que avanzábamos caí en cuenta que nos estábamos adentrando más y más en el tepuy. Estábamos dentro de él, rodeado de él, y lo que se sentía era indescriptible.

Perdida en estos pensamientos, no me di cuenta que al avanzar iba creciendo un ruido abrumador, que retumbaba en las paredes y llenaba todos los espacios. Y de repente, el estrecho río se abrió nuevamente a una pequeña laguna donde caía una cascada con toda la fuerza y el ruido que solo un tepuy puede poseer. Una cascada en el corazón del Auyantepuy.

Lo que sentimos todos al estar ante semejante espectáculo imponente y majestuoso solo se puede describir por las lágrimas que corrían en la cara de cada uno de los que estábamos ahí (y por las lágrimas que vuelven a salir ahorita al escribir estas palabras de nuevo). No había palabras para esa luz tan voraz y primitiva que nos inundó el alma. No hubo una persona en ese espacio que no salió cambiada para siempre.

Los que fuimos no fuimos los mismos que regresamos, y estaré eternamente agradecida al universo por esa experiencia.