Escrito por: Dr José Miguel Torres Viera

El cuadro clínico del COVID-19 es el de un síndrome similar a la gripe de gravedad leve en la mayoría de los casos, pero en el 15% de los casos se complica por neumonía intersticial y grado variable de insuficiencia respiratoria, con recientes descripciones  de compromiso del sistema cardiovascular .

1. Aspectos generales : Las complicaciones cardio-vasculares directamente relacionadas con COVID-19 , reportadas hasta ahora en series de casos o de manera anecdótica incluyen incluyen : miocarditis, lesión o injuria miocárdica, síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca congestiva, shock cardiogénico y arritmias de diversa complejidad .
2. Aspectos generales :En un boletín clínico publicado por el Colegio Americano de Cardiología, se reveló que la tasa de letalidad de COVID-19 para pacientes con enfermedad cardiovascular fue del 10,5%. Los datos también apuntan a una mayor probabilidad de que las personas mayores de 65 años con enfermedad coronaria o hipertensión puedan contraer la enfermedad, así como experimentar síntomas más graves que requerirán cuidados críticos.
3. Aspectos generales : Es razonable esperar que ocurran complicaciones cardiovasculares significativas relacionadas con COVID-19 en pacientes sintomáticos graves debido a la alta respuesta inflamatoria asociada con esta enfermedad,
4. Mecanismos Involucrados ( 1) :

    * Lesión celular directa mediada por ACE-2

    * Hipoxia : acidosis intracelular + dañó mitocondrial

    * Inflamación con actividad procoaglante ( trombosis )

    * Daño Microvascular : espasmo , aumento permeabilidad , defectos de perfusion

    * Tormenta de Citoquinas.

       Lesiones específicas.

1. Injuria o Lesión Miocardica : En general, la lesión del músculo cardíaco puede ocurrir en cualquier paciente con o sin enfermedad cardíaca, pero el riesgo es mayor en aquellos que ya tienen enfermedad cardíovascular preexistente.
2. Injuria o Lesión Miocardica : la incidencia promedio de elevación en la troponina I cardíaca de alta sensibilidad (cTnI) (> 28 pg / ml) es alrededor del 17%, y es significativamente mayor entre  no sobrevivientes (46% versus 1%, p <0.001) (1) . Además, se observa que cuando hay la elevación de este biomarcador (Es más probable que el paciente requiera ventilación mecánica no invasiva (46.3% vs 3.9%, P <0.001) o ventilación mecánica invasiva (22.0% vs 4.2%, P <0.001) que aquellos sin lesión cardíaca(1)
3. Injuria o Lesión Miocardica: cuando hay la elevación de este biomarcador Es más probable que se asocie a complicaciones, incluido el síndrome de dificultad respiratoria aguda, daño renal agudo, trastornos electrolíticos, hipoproteinemia y trastornos de la coagulación.
4. Injuria o Lesión Miocardica: Es Un marcador de mayor riesgo de mortalidad (51.2% vs 4.5%), ya sea considerado por el tiempo desde el inicio de los síntomas (HR 4.26, IC 95% 1.92-9.49) o desde el ingreso hasta el final del seguimiento (HR 3.41, IC 95% 1.62-7.16) (2)
5. Injuria o Lesión Miocardica : El aumento de hs-cTnI se combine con otros biomarcadores inflamatorios (dímero D, ferritina, interleucina-6 (IL-6), lactato deshidrogenasa), aumenta la posibilidad de que esto refleje tormenta de citoquinas o linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria , más que lesiones miocárdicas aisladas.(2)
6. Injuria o Lesión Miocardica :las modificaciones de biomarcadores en pacientes que presentan síntomas predominantemente cardíacos sugieren un sutrato diferente : miocarditis potencialmente viral o miocardiopatía por estrés. (2)
7. Injuria o Lesión Miocardica : La elevación leve de la troponina de alta sensibilidad en pacientes hospitalizados con COVID-19, es “común e inespecífica”. A menos que los síntomas, el electrocardiograma (ECG) o los hallazgos del ecocardiograma corroboren la sospecha clínica de infarto agudo de miocardio o miocarditis, “se debe evitar ordenar troponinas de rutina para todos los pacientes" o realizar pruebas basadas en elevación leve , inespecífica.
8. Miocarditis : La incidencia exacta de la miocarditis relacionada con COVID-19 es actualmente desconocida.
9. Miocarditis Los biomarcadores cardíacos elevados, las arritmias cardíacas de nuevo inicio y los síntomas de insuficiencia cardíaca de inicio agudo en un paciente con SARS-CoV-2 deberían aumentar la sospecha clínica de miocarditis aguda. (3)
10. Miocarditis : Las imágenes no invasivas como ECO ,PET cardíaco o la resonancia magnética cardíaca para evaluar la inflamación del miocardio podrían ser útiles en casos de incertidumbre diagnóstica, si se pueden realizar con las precauciones de aislamiento adecuadas.
11. Miocarditis: miocarditis fulminante relacionada con el SARS-CoV-2 ( reportes anecdóticos hasta ahora ) describen respuestas satisfactorias a altas dosis de esteroides e immunoglobulinas.
12. Insuficiencia cardíaca aguda y shock cardiogénico: En una serie de casos de pacientes con COVID-19, la incidencia de insuficiencia cardíaca aguda fue del 23% (44 de 191 pacientes) y significativamente mayor entre los no sobrevivientes (52% versus 21%, p <0,0001) (3)
13. Insuficiencia cardiaca aguda y shock cardiogenico : Etiologías precipitantes múltiples, incluidos el síndrome coronario agudo, las arritmias cardíacas, la miocardiopatía inducida por el estrés y la miocarditis fulminante.
14. Insuficiencia cardiaca aguda y shock cardiogenico : Los catéteres de arteria pulmonar pueden ser herramientas extremadamente útiles para el diagnóstico y para guiar la terapia en estos pacientes complejos que tienen más probabilidades de sufrir un choque cardiogénico y vasodilatador mixto, aunque actualmente no hay evidencia para su uso
15. Insuficiencia cardiaca aguda y shock cardiogenico Basado en datos disponibles pero limitados, parece que “la incidencia de miocarditis fulminante y shock cardiogénico profundo es baja”,la tasa de recuperación y el modo de tratamiento aún no se han determinado. (3)
16. Síndrome Coronario Agudo : Los pacientes graves y críticos con COVID-19 pueden desarrollar una lesión miocárdica de causas isquémicas (tanto IM tipo 1 con rotura de placa, como el tipo 2 con desajuste de oferta / demanda ) en el contexto de hipoxia por síndrome de dificultad respiratoria aguda y potencial trombosis difusa de la micro-circulación (4)
17. Síndrome Coronario Agudo : Los reportes de casos describen pacientes con COVID-19 que presentan hallazgos de ECG que sugieren un IM con y sin elevación del segmento ST , pero sin enfermedad coronaria obstructiva demostrada en angiografia.
18. Síndrome Coronario Agudo de acuerdo con la opinión de los expertos internacionales ( ESC , ACC , SCAI ) , la terapia trombolítica puede considerarse en pacientes estables con COVID-19 , STEMI con sospecha etiopatogenica de IM tipo 1.(5)
19. Síndrome Coronario Agudo Dependiendo de las prácticas institucionales y la disponibilidad de equipo de protección personal (EPP) adecuado, la activación del laboratorio de cateterismo puede ser prudente : el diagnóstico diferencial es amplio, incluidas las condiciones que no requieren tratamiento con intervención coronaria percutánea o terapia trombolítica (5)
20. Arritmias Cardiacas : revisiones retrospectivas de pacientes con COVID-19 tratados en China, encontraron que de los pacientes analizados, (17%) tenían arritmias cardíacas y la incidencia fue significativamente mayor entre aquellos que requieren atención en la UCI (44.4% versus 6.9%, p <0.001), en comparación con los tratados en camas no UCI., e incluyeron tanto trastornos del ritmo SV como Ventricular . (6)
21. Arritmias Cardiacas : La monitorización de telemetría para las arritmias podría ser especialmente recomendada en los pacientes con COVID-19, con ECV preexistente , elevación en biomarcadores cardíacos, o con formas graves de la enfermedad.
22. Arritmias Cardiacas : los pacientes críticos con COVID-19 pueden desarrollar arritmias cardíacas complejas y shock cardiogénico o mixto profundo que requieren soporte respiratorio y circulatorio mecánico .  Estos pacientes tienen una tasa de mortalidad extremadamente alta.
23. Hidrocicloroquina : Los eventos adversos cardíacos relacionados con esta droga anti-malarica son poco frecuentes, pero pueden ser graves y, en ocasiones, potencialmente mortales.
24. Hidrocicloroquina: la mayoría de los pacientes que desarrollaron síntomas cardíacos ( particularmente ICC y Miocardiopatia ) habían estado en tratamiento durante un largo período de tiempo (mediana de 7 años) y habían estado expuestos a grandes dosis acumulativas (mediana de 1,235 g)
25. Hidrocicloroquina: Aunque parece que las anomalías en la conducción son una secuela a largo plazo del uso prolongado y en dosis altas del fármaco , recomendamos monitorear a los pacientes con COVID-19 tratados con este medicamento para detectar arritmias cardíacas.
26. Hidrocicloroquina: Hidroxicloroquina recomendada (sin evidencia sólida ) para COVID -19 confirmado con enfermedad moderada a grave. Contraindicado si QTc> 500 mseg y recomendación para realizar ECG diariamente si QTc inicial 450-500 mseg.

Referencias:

1. Circulation. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Cardiovascular Disease.
2. Wuhan Municipal Health Commission. Report of clustering pneumonia of unknown etiology in Wuhan City. Wuhan: Wuhan Municipal Health Commission, 2019 [in Chinese]. http://wjw.wuhan.gov.cn/front/web/showDetail/2019123108989 (accessed March 23, 2020).
3. Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications

        Tian-Yuan Xiong, Simon Redwood,               Bernard Prendergast, Mao Chen

European Heart Journal, ehaa231, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa231

4. COVID-19 Pandemic and Cardiovascular Disease 
Aniket S Rali, Andrew J Sauer US Cardiology Review 2020;14:e01. 25 March 2020
5. Impact of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak on ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction Care in Hong Kong, ChinaChor-Cheung Frankie Tam et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2020
6. Lu R, Zhao X, Li J et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet 2020;395:565–74. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30251-8; PMID: 32007145.